谢施施黄启霞（宁德市医院肾内科福建宁德３５２０００）
【中图分类号】Ｒ５４１．３【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－００８９－０１【摘要】腹膜透析（ＰＤ）是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式，是终末期肾病的有效替代方法之一。高磷、低钙和继发性甲状旁腺功能亢进是终末期肾病钙磷代谢紊乱的常见并发症。高磷血症是慢性肾脏病患者血管钙化的危险因素，是心血管疾病发病率和病死率的重要因素，导致严重的并发症。同时刺激血管活性物质释放，参与动脉粥样硬化的形成及肾衰的进展。所以有效控制腹膜透析患者血磷水平对改善腹膜透析患者生活质量和长期预后有重要意义。
【关键词】腹膜透析高磷血症影响因素慢性肾脏病已成为威胁人类健康的杀手。终末期肾脏疾病患者随着肾功能的下降，常常出现钙磷代谢紊乱。高磷血症是慢性肾脏病患者血管钙化发生和进展的主要因素，是心血管疾病发病率和病死率的重要因素。高磷血症不仅可导致钙磷在血管的被动沉积，还可直接诱导平滑肌细胞发生钙化或转变为成骨样细胞［１］。导致严重的并发症，如：肾性骨病、甲状旁腺功能亢进、维生素Ｄ代谢障碍等。所以有效控制腹膜透析患者血磷水平对改善腹膜透析患者生活质量和预后有重要意义。磷主要经胃肠道摄入，经肾脏排出，所以高磷血症的防治措施主要包括限制磷的摄入和促进磷的排出。
一、饮食因素虽然慢性肾脏病患者体内磷潴留的主要原因是肾脏对磷清除能力下降，但血磷水平与饮食密切相关，不同的饮食结构对其影响也是非常重要的。由于磷主要以磷酸盐、磷蛋白、磷脂等形式存在于食物中，其中奶类、肉类含磷较丰富，故应给予低蛋白饮食。Ｋ／ＤＯＱＩ指南推荐对于规律腹透的慢性肾衰竭患者蛋白摄入量为１．２．１．４ｇ／（ｋｇ．ｄ），磷摄入８００．１０００ｍｇ／ｄ。但以１．２．１．４ｇ／（ｋｇ．ｄ）的蛋白摄入量意味着每天摄入磷１４５０．１６００ｍｇ。并不是所有的动物及植物蛋白组成均含有相同比例的磷。我们可以从控制食物的种类入手。国内学者在对腹膜透析患者的高磷血症与饮食的研究中发现，参考Ｋ／ＤＯＱＩ推荐食物磷／蛋白含量比值进行饮食［严格限制动物内脏、奶制品、坚果等高磷食物摄入。可以保证腹透患者充足蛋白摄入的同时避免高磷的摄入。［５］二、磷清除模型与腹膜转运类型磷的分子量虽小，但其具有亲水性，表面被亲水性物质覆盖，增加了有效的分子量；磷主要分布在细胞内间隙，并不能自由扩散通过细胞膜，主要通过缓慢的细胞内外溶质转运，这些因素说明腹透对磷的清除主要是通过弥散与对流的方式，更类似于中分子毒素的清除。
腹膜转运类型的判断是以尿素氮、肌酐清除作为评估透析充分性的评价指标。已有研究发现腹膜对磷的清除比对肌酐的清除低２０％，比对尿素的清除低５０％，但是比对β２微球蛋白的清除约高８倍［２］。目前研究指出，腹膜高转运和高平均转运患者较腹膜低转运和低平均转动患者有更好的磷清除效果。并观察到腹膜肌酐的清除是腹膜磷清除的相关因素。
三、透析模式腹透方式对磷的清除也有一定的影响。在腹膜高平均、低平均和低转运的ＰＤ患者中，ＣＡＰＤ对于磷的清除明显高于其他方式。而在腹膜高转运的ＰＤ患者中，ＣＡＰＤ并不比其他方式更具优势［３］。
由于腹膜对磷的清除呈时间依赖性，持续的腹透模式（ＣＡＰＤ和ＣＣＰＤ）比间断治疗〔如夜间间歇腹膜透析（ＮＩＰＤ）〕对磷的清除效果更好［４］。另外，有研究表明透析剂量也可以影响磷的清除。
此外，超滤不仅能保证容量的平衡，还可通过对流方式对磷进行清除，可达到磷清除总量的百分十。
四、药物因素目前治疗高磷血症的主要措施是用药物抑制肠道吸收磷。磷结合剂在控制高磷血症中起到至关重要的作用。临床上经常使用的磷结合剂包括：含铝和含钙的磷结合剂和非铝、非钙磷结合剂两大类。由于铝在体内蓄积引起铝中毒导致贫血、骨病等并发症；以及目前无法预测安全的铝剂量，因此应避免长期应用含铝的磷结合剂。口服含钙的磷结合剂降磷的同时可增加高钙血症及高钙磷乘积的危险，导致患者出现血管或其他部位异位钙化。应严格掌握使用指征，同时加强血钙、磷的监测。非铝非钙的磷结合剂主要包括含镁、含铁磷结合剂以及盐酸司维拉姆和镧制剂。其中司维拉姆在ＰＨ不同时结合磷的效力不同；镧制剂对磷的结合能力非常强，且引起动力缺陷性骨病、高转运骨病等毒性作用明显低于碳酸钙等药物，是种良好的新型磷结合剂。
五、残余肾功能（ＲＲＦ）尽管慢性肾脏病终末期患者的残余肾功能低下，但其对于血磷的清除也起到了至关重要的作用。相对于清除尿素和肌酐，残余肾功能对于磷的清除具有更强的相关性，而且血磷水平也与残肾功能明显相关［５］。国内学者研究表明随着残肾功能的下降，肾脏对于磷的清除减少，血磷水平逐步升高，更难控制。由此，对肾脏病终末期患者的残肾功能的保护就显得非常重要。
综上所述，腹透患者可以通过控制饮食，减少饮食中磷摄入、选择适当的透析模式、服用磷结合剂及保护残余肾功能能更好得控制血磷水平。在腹透患者中如何应用多方面干预措施有效控制血磷水平及改善患者的长期预后值得我们进一步深入研究。
参考文献［１］张昆，崔春黎，余晨．腹膜透析与高磷血症．中华肾脏病杂志，２０１３年８月第２９卷第８期：６２７．６３０．［２］ＢａｍｍｅｎｓＢ，ＥｖｅｎｅｐｏｅｌＰ，ＶｅｒｂｅｋｅＫ，ｅｔａｌ．Ｒｅｍｏｖａｌｏｆｍｉｄｄｌｅｍｏｌｅｃｕｌｅｓａｎｄｐｒｏｔｅｉｎ．ｂｏｕｎｄｓｏｌｕｔｅｓｂｙｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｄｉａｌｙｓｉｓａｎｄｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｕｒｅｍｉｃｓｙｍｐｔｏｍｓ．ＫｉｄｎｅｙＩｎｔ，２００３，６４：２２３８．２２４３．［３］余晨，张昆．腹膜透析患者如何控制高磷血症．肾脏病与透析肾移植杂志，２０１３年１２月第２２卷第６期：５４７．５４８［４］张昆，崔春黎，余晨．腹膜透析与高磷血症．中华肾脏病杂志，２０１３年８月第２９卷第８期：６２７．６３０．［５］ＰａｇｅＤＥ，ＫｎｏｌｌＧＡ，ＣｈｅｕｎｇＶ．Ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｒｅｓｉｄｕａｌｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｐｒｏｔｅｉｎｃａｔａｂｏｌｉｃｒａｔｅ，ａｎｄｐｈｏｓｐｈａｔｅａｎｄｍａｇｎｅｓｉｕｍｌｅｖｅｌｓｉｎｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｄｉａｌｙｓｉｓｐａｔｉｅｎｔｓ．ＡｄｖＰｅｒｉｔＤｉａｌ，２００２，１８：１８９．１９１