王菊香陆勤蓝冬梅（广州医学院附属肿瘤医院广东广州510095）
【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）19-0024-02
【摘要】目的探讨高龄胃癌患者术后肺部并发症的危险因素及其防治。方法采用病例对照研究方法,对2006年7月～2008年6月期间的高龄胃癌手术患者进行调查,并对术后肺部并发症可能的危险因素进行Logistic回归分析。结果多因素非条件Logistic逐步回归分析显示:FEV1/FVC<70%、贫血、吸烟史、胸腹联合切口、手术时间超过4小时、胃管留置时间超过3天是胃癌术后肺部并发症的主要危险因素；术后镇痛是保护因素。结论对于高龄胃癌患者应做好充分的术前准备,选择合适的术式,术后常规镇痛。
【关键词】高龄胃癌患者术后肺部并发症
回顾性收集我院2006年7月～2008年6月间年龄超过65岁的胃癌手术资料，共计263例，其中发生肺部并发症89例，采用病例对照研究的方法，探讨术后肺部并发症发生的可能危险因素。
1资料与方法
1.1病例和对照选择标准2006年7月～2008年6月，连续对263例年龄超过65岁的高龄胃癌术后患者监护,选择发生肺部并发症的胃癌患者作为“实验组”,未发生肺部并发症的胃癌患者作为“对照组”。
1.2调查内容包括两组每一个患者的一般状况,年龄,吸烟史,术前cTNM分期,术前肺功能，COPD(慢性阻塞性肺疾患)，有无贫血，胃管留置时间，术中失血量，选择切口，手术时间，淋巴结清扫范围，术后镇痛和术后有无肺部并发症发生等情况。
1.3分析方法用SPSS11.5软件包进行分析,两组基本资料用检验。单因素非条件Logistic分析,计算ＯＲ值及95%可信区间。将单因素分析有意义的变量采用多因素非条件多元Logistic回归分析,检验删除协变量标准为α=0.1。
2结果
2.1一般情况263例年龄超过65岁的高龄胃癌患者手术后89例发生术后肺部并发症,发生率为33.8%,其中由肺部并发症引起呼吸衰竭13例,占14.6%，见表1。纳入实验组89例,对照组174例。两组间年龄、性别差异无显著性。
表189例高龄胃癌术后肺部并发症种类
2.2影响胃癌术后肺部并发症的单因素分析单因素非条件Logistic回归分析显示胃癌术后肺部并发症的相关因素包括：FEV1/FVC<70%、贫血、吸烟史、经胸或胸腹联合切口、手术时间超过4小时、术中失血≥600ml、胃管留置时间>3d、术后镇痛。见表2。
表2单因素非条件Logistic回归分析结果
注：自变量均为定量化后的数据，如年龄≥60Y为1，<60Y为0；术前化疗为1，未化疗为0；FEV1/FVC<70%为1，正常为0；术中失血≥600ml为1；<600ml为0等。
2.3影响胃癌术后肺部并发症的多因素分析本文旨在探讨老年胃癌患者术后肺部并发症可能发生的危险因素，故逐步回归方程中入选和剔除标准定得较宽（α=0.1）。根据单因素分析的结果,选出有统计学意义的8个变量用Logistic非条件逐步回归进行多因素分析,最终进入回归方程的有7个因素：FEV1/FVC<70%、贫血、吸烟史、胃管留置时间超过3天、手术时间超过4小时、经胸或胸腹联合切口是胃癌术后肺部并发症的主要危险因素；术后镇痛是保护因素,见表3。
表3多因素Logistic非条件多元回归分析结果
注：自变量均为定量化后的数据，如手术时间≥4h为1，手术时间<4h为0；FEV1/FVC<70%为1，正常为0等。
3讨论
老年患者气道尤其是小气道呈阻塞性改变，通气血流比例失调，肺泡——动脉氧压差增加，术后肺部并发症的发生率高，严重影响预后，是高龄胃癌患者术后最主要并发症[1]。
胃癌患者由于术前进食困难，常合并有营养不良、低蛋白血症。低蛋白血症易引起肺间质水肿，肺内分流增多，肺交换功能降低，导致低氧血症。临床实践认为术前贫血、营养不良的患者，均应术前适量输注红细胞或给予RuEPO提高血红蛋白水平，使患者术后低血容量及时纠正，提高血红蛋白携氧能力[3]，有利于患者恢复。
术后胃肠减压对减轻胃肠膨胀、保障吻合口和胃十二指肠残端愈合、预防急性胃扩张是十分必要的。但减压管影响鼻通气，刺激鼻咽部发炎甚至出现糜烂、溃疡，刺激呼吸道分泌物增加且影响排出是术后肺部并发症或原有呼吸道疾病加重的重要原因。伴发呼吸道疾患且心肺功能受影响的高龄患者对短时间的麻醉和手术尚可耐受，却难以耐受几天甚至十几天的胃肠减压管。因此，选用内径大，外径小的光滑软质胃管，术后常规使用氨溴索等祛痰药物，加强口腔护理，都是很有效的。只要各吻合口和残端处理可靠，可尽量缩短留置胃肠减压管的时间，在术后2～3天拔除[4]，不一定等肛门排气。对于有呼吸道疾患伴严重呼吸功能不全、预计需较长时间胃肠减压者，可经空肠造瘘置管，经相应的吻合口向近侧放入胃或十二指肠减压管，术后不留置鼻胃管。本组1例慢性支气管炎、肺气肿、肺心病伴心肺功能不全者，采用这种方法顺利度过术后恢复期，术后21天拔除空肠造瘘减压管。
胃癌切除术后上腹部临近膈肌的部位发生创伤炎性反应，可能合并感染、左侧胸腔积液。经胸或胸腹联合切口手术，对肺挫伤严重，导致肺泡表面活性物质减少或破坏明显；而对迷走神经支气管支、肺支的损伤，可使咳嗽反射兴奋性下降[5]；由于胸腔胃原因，术侧肺出现通气血流比例失调，机体应激反应增强，代谢率增加，耗氧量增多。因此，肺部并发症明显高于经腹手术。本组开胸者共9例，并发胸腔积液7例(77.8％);经腹手术80例，仅7例胸腔积液(8.75％)，明显低于开胸手术。故非十分必须者不经胸或胸腹联合切口手术。吸烟造成呼吸道黏液分泌增多,支气管黏膜清除能力下降及小气道狭窄,影响术后肺功能恢复[2]。而提倡戒烟时间最好在术前8周以上，这样既可避免戒断综合征对围术期呼吸、循环系统的影响，又可以提高血红蛋白携氧能力。患者惧怕伤口疼痛不敢咳嗽排痰是术后呼吸道疾病发生或加重的重要原因，疼痛出现呼吸浅快，造成限制性通气功能障碍。术后镇痛可减少因疼痛造成的通气量降低，以往应用麻醉性镇痛剂虽然可以止痛，但影响患者咳嗽咳痰，增加肺部感染率。我院近年开展的开胸后肋间神经冷冻镇痛使患者避免恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、嗜睡等不良反应发生，又可以止痛，不影响咳嗽排痰，有效降低了经胸或胸腹联合切口术后肺部并发症的发生率[6]。
参考文献
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