论文摘要
背景和目的在普通ICU人们对病人常规进行心电、呼吸及血氧饱和度的监护，而对重要的大脑功能却缺乏有效的监护手段，不能对病人的脑功能进行有效的保护。目前，随着电脑和软件技术的发展，对ICU中的危重病人进行脑功能的连续监护已经成为可能，而且受到越来越多的关注，很多医院已经认识到脑功能监护的重要性，这对脑功能受损病人的诊断和治疗水平的进一步提高意义重大。EEG用于脑功能监护基本原理包括：EEG是发现癫痫活动最有效的手段，并与大脑神经细胞新陈代谢密切关联，对缺血缺氧引起的大脑损害敏感，可以在大脑损伤可逆期发现神经系统功能紊乱，并在其它临床检查未能发现的情况下发现神经功能的恢复。此外连续脑电图（continuous EEG，CEEG）监护可以提供脑功能的动态信息，有利于实时监测脑功能变化。在目前用于脑部监护的主要技术中，CEEG有以下优势：（1）能检测生理功能；（2）设备及检查费用相对低廉；（3）无危险，不涉及放射性同位素和放射线；（4）可进行连续、实时监测。总之，CEEG是一项经济、安全、方便、可及时检测脑功能紊乱的监护技术。但CEEG的一些不足也不容忽视：（1）解剖定位差于CT和MRI；（2）不能做精确诊断；（3）病人的一些生理变化可干扰EEG结果；（4）未经专业训练的普通医务人员对EEG识别和分析的困难成为其广泛应用的阻碍。虽然定量脑电图（quantitative EEG，QEEG）的出现让EEG识别和分析易于掌握，但如何让EEG识别和分析简单化仍是一个有待继续研究的问题；（5）在神经监护病房（neurological intensive care unit，NICU）环境中充满各种电磁干扰，一些病人躁动不安或有颅骨损伤、头皮水肿、安置颅内引流管都会影响CEEG监测；（6）NICU病人所需的常规检查、护理以及影像学检查等对CEEG监护也有影响。NicoletOne脑功能监护仪能把原始脑电图经过数学变化为各种趋势图，对脑功能的监护优势尤为明显。南方医院神经科于2006年9月引进了这种仪器，应用于神经内科监护病房患者的脑功能监护。基于上述情况，我们以NICU的患者为研究对象，通过对其进行连续脑电监护，趋势图分析，从而探讨脑电监护对癫痫尤其是亚临床癫痫的诊疗意义，此外探讨其对急性单侧基底节区脑出血的诊断意义，以及EEG监护及相应的趋势图改变对诊断急性脑梗塞，反映脑功能改变，辅助判断脑死亡的意义。临床资料2006年9月到2007年2月南方医院神经科监护病房患者，常规行脑功能监护，共122例，男87例，女35例，年龄17-84岁，平均（50.43±18.17）岁，其中脑梗塞32例，脑出血29例，蛛网膜下腔出血5例，颅内感染19例（病毒性11例，隐球菌性2例，结核性2例，化脓性4例），癫痫15例（癫痫持续状态10例），代谢性脑病4例，有机磷中毒2例，心肺复苏术后4例，海洛因海绵状白质脑病3例，克-雅病2例。癫痫15例，癫痫持续状态10例，男6例，女4例，年龄20-62岁，平均（35.50±14.68）岁，癫痫持续状态均满足93年美国癫痫基金SE工作组提出的癫痫持续状态的标准。急性期单侧基底节区脑出血患者11例，排除脑叶、脑干、小脑、脑室、丘脑、胼胝体及蛛网膜下腔出血，并排除基底节区脑出血破入脑室及多发出血患者，其中男7例，女4例，年龄36-80岁，平均（68.00±12.67）岁，出血量7.53-71.07ml，平均（30.46±18.73）ml，出血部位左侧4例，右侧7例，行立体定向血肿抽吸术6例。研究方法2006年9月到2007年2月期间的NICU患者常规进行CEEG监测，采用国际脑电图学会联盟标准电极安装法，10-20系统（ten-twenty electrode system），16通道放大器，8导参考电极导联法（Fp1-A1，C3-A1，T3-A1，O1-A1，Fp2-A2，C4-A2，T4-A2，O2-A2），各导联电阻控制在20kΩ以内，采样率128-2048 Hz，利用NicoletOne软件将原始脑电图变换成振幅整合脑电图（amplitude integrated EEG，aEEG），样本包络（envelope），波段功率（band power）三种趋势。波段功率又分为绝对波段功率（absolute band power，ABP）和相对波段功率（relative band power，RBP）。每个患者监测至少1小时，癫痫持续状态的患者抽搐控制后继续监测至少1小时，根据临床表现和脑电图判断癫痫发作，监测时同时观察患者症状、体征、生命征等相关临床信息变化，并在脑电图记录仪上同步标记上述变化和治疗改变。记录结束后提取相应趋势图数据，软件每1秒取一次aEEG数值，平均每10秒取一次Envelope和Band Power数值，同一患者的癫痫发作期和间期的数值分别求出平均值，记录癫痫患者在EEG监护下痫样放电次数，以及三种趋势图各自的检出次数和假阳性次数，分别计算出相应的灵敏度（sensitivity，Se）和阳性预告值（positive predictive，PPV）。同一基底节区脑出血患者健侧和患侧的数值分别求出平均值，进行对比分析。计量数据用均数±标准差（（?）±S）来表示，使用SPSS13.0软件进行分析，癫痫发作与非癫痫发作，基底节区脑出血健侧与患侧的相应趋势图数值的比较采取配对样本t检验，P≤0.05差异有统计学意义。结果CEEG记录到癫痫发作15例（12.30％），癫痫持续状态（status epilepticus，SE）10例（8.20％），全面性惊厥性癫痫持续状态（generalized convulsive status epilepticus，GCSE）8例（6.56％），非惊厥性癫痫持续状态（nonconvulsive status epilepticus，NCSE）7例（5.65％），其中全面发作后NCSE 5例，复杂部分性发作1例，电记录SE 1例。SE的病因包括病毒性脑炎8例，缺血缺氧性脑病1例，原因不明1例。癫痫发作时aEEG较无发作时上界和下界分别上升27.90％（t=6.019，P＜0.001）和33.53％（t=5.438，P＜0.001），形成一明显“波峰”，易于识别。Envelope也有相似改变，发作时参考电极导联波幅上升了124.09％（t=3.229，P=0.010），双极导联波幅上升了79.35％（t=1.640，P=0.135）。在ABP上表现为发作时各波段的绝对功率都明显增高，但只有α和β波段的改变有统计学意义（分别为t=2.528，P=0.032和t=2.627，P=0.027）。在RBP上，α和δ的相对功率下降，而β和θ的相对波段功率增高，但差异均无统计学意义，这些改变在趋势图上形成一类似“低谷”的表现。对癫痫的检出，aEEG的灵敏度最高（Se=87.01％），Envelope的阳性预告值最大（PPV=91.94％）；三种趋势图同时检出52次（Se=67.53％），假阳性3次（PPV=94.55％）。基底节区脑出血患者出血侧的δ活动明显增多，其绝对波段功率增加108.35％（t=3.061，P=0.012），相对波段功率增加37.76％（t=4.255，P=0.002），而α和β波的绝对波段功率分别减少35.29％（t=3.242，P=0.009）和46.71％（t=4.374，P=0.001），相对波段功率分别减少63.92％（t=6.777，P＜0.001）和68.09％（t=9.053，P＜0.001），θ波的绝对波段功率虽有增加但无统计学意义，其相对波段功率几乎没有变化。其中6例无禁忌症的患者予以了立体定向血肿抽吸清除术，术前及术后连续三天脑电图及趋势图无明显变化。缺血性脑卒中时相应部位EEG频率减慢，波幅减低，相应的RBP慢波比例增加。脑功能的逐渐恶化在趋势图上有明显的演变过程。脑死亡时EEG呈平坦波（波幅＜2μV），aEEG下界＜5μV，ABP低平。结论1．本组资料中癫痫在NICU的发生率为12.30％，SE及NCSE的发生率分别是8.20％和5.65％，62.5％GCSE后继之以NCSE，病毒性脑炎是SE的最主要病因，对NICU病毒性脑炎患者进行CEEG监护有利于发现癫痫和亚临床癫痫。2．CEEG监护过程中出现aEEG上界和下界均明显上升，参考电极导联法的Envelope值明显增大，α和β波的ABP值明显增大，形成类似一“波峰”改变，常提示癫痫发作，比原始EEG更直观。3．aEEG、Envelope和Band Power三种趋势图对癫痫发作的诊断，aEEG的灵敏度最高，Envelope的阳性预告值最大。若三种趋势同时出现急剧上升，很可能提示癫痫发作。4．急性期单侧基底节区脑出血患侧α和β波的ABP和RBP均显著性降低，δ波的ABP和RBP均显著性增高。5．EEG监护及相应的趋势图改变可以帮助诊断急性脑梗塞，反映脑功能的改变，辅助判断脑死亡。