剖宫产围手术期抗菌药物利用评价

陈小根

（南京市红十字医院药剂科江苏南京210000）

【摘要】目的：评价剖宫产围手术期抗菌药物的应用情况，促进其药物应用的合理性。方法：对剖宫产患者抗菌药物应用情况进行评价，2011年01月～12月共收集病历40份，对抗菌药物使用情况进行评价。提出合理化建议。2012年01月～09月按同样条件再次收集剖宫产出院病历40份，评价干预效果。结果：2011年有225%的患者用药不合理，2012年用药再评价仅有75%的患者用药不合理，不合理用药率大幅下降。结论：2011年药物利用评价结果示剖宫产围手术期抗菌药物应用存在问题，通过临床药师用药干预，不合理用药情况改进。

【关键词】剖宫产；围手术期；抗菌药物

【中图分类号】R749053【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0286-02

因为社会因素，近年来剖宫产率逐年升高，预防剖宫产手术后感染的用药问题已引起广泛关注。剖宫产手术属于Ⅱ类（清洁－污染）切口，手术时腹壁及子宫肌壁均有创面，不仅术后存在外源感染风险，而且阴道本身为有菌腔道，其致病菌、条件致病菌及其他病原体易导致内源性感染［1］。因此剖宫产围手术期抗菌药物的应用十分必要。然而，随着目前剖宫产手术率上升，抗菌药物不合理应用现象严重，不仅威胁着产妇的健康，还可能因为母乳喂养影响新生儿产生新生儿耐药现象。

我院依据卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》［2］、《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》［3］在产科加强抗菌药物应用管理工作，本文通过回顾性药物利用评价分析加强抗菌药物应用管理工作后剖宫产围手术期抗菌药物应用情况，旨在促进抗菌药物的合理应用。

1资料与方法

11病例选择：每月随机抽取剖宫产出院病历，2011年01月～12月共收集病历40份，对抗菌药物使用情况进行评价。将评价结果随时反馈临床。2012年01月～09月按同样条件再次收集剖宫产出院病历40份，评价干预效果。

12评价标准：依据卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》、《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》，结合产科临床专家的意见，制定院内药物利用评价标准，见表1。表1剖宫产围手术期抗菌药物应用评价标准

13方法：采用回顾性药物利用评价方法，设计调查表，记录患者的姓名、年龄、临床诊断、手术名称、手术持续时间、围手术期抗菌药的应用（包括抗菌药名称、用法用量、抗菌药物首次使用时间、用药停止时间、联合用药等）、术后情况等项，并进行统计分析。

2结果

21患者基本情况：从2011年01月～2012年09月共随机抽取80份病历资料进行统计分析。所有患者均为剖宫产，部分合并有感染的高危因素如胎膜早破、妊娠期糖尿病等。2011年共9例（225%）患者用药不合理：1例（25%）无指征换药；7例（175%）患者用药超48h；1例（25%）断脐后未用药，术后才用抗菌药物预防感染。2012年3例（75%）患者用药不合理：3例患者均为无指征用药超48h。

22药物选择的合理性：剖宫产围手术期抗菌药物应用种类，见表2。所有剖宫产患者均在围手术期使用抗菌药物，比较2011年和2012年的情况，可以看出产科剖宫产选用抗菌药物相对稳定，以头孢西丁为主；1例患者选用青霉素类是因为患者头孢菌素皮试阳性；所有应用甲硝唑的患者，均与头孢菌素联合用药；2011年有2例患者更换抗菌药物，其中有1例（25%）患者无指征更换抗菌药物，其他患者围手术期抗菌药物选用基本合理。

表2围手术期抗菌药物应用种类（n,%）

23首剂给药时间的合理性：剖宫产围手术期预防用抗菌药物首剂给药时间，见表3。绝大多数患者是在断脐后给药，部分患者由于术前胎膜早破或产前发热等原因在产前即给药，或患者由于急诊剖宫产无法行皮试检查在术后给药，这些均为合理的。无原因的术后预防应用抗菌药物与文件要求不符，为不合理用药，仅有2011年的1例患者首剂给药时间不合理，其余患者给药时间均合理。

表3围手术期抗菌药物给药时间

3讨论

剖宫产术后发病及感染高于阴道分娩7~10倍，产后宫腔细菌培养，多为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等，厌氧菌＞40%。剖宫产手术浅层感染以革兰氏阳性球菌（如链球菌属、葡萄球菌属等）为主，而深部组织感染则以革兰氏厌氧菌（如脆弱拟杆菌等）以及革兰氏需氧菌（如大肠埃希菌等）为主［4］。根据卫生部文件要求及临床实际，该院要求择期剖宫产首选第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁；若存在感染高危因素时，可选择第三代头孢菌素加用甲硝唑。评价结果显示：该院剖宫产围手术期预防用抗菌药物的应用主要以头孢西丁为主，选用抗菌药物的品种相对稳定，除2011的1例患者存在无指征更换抗菌药物的问题外，其他患者抗菌药物选用基本合理。

细菌造成术后感染需有一个在伤口内定植、繁殖的过程，有效预防用药的关键时期是致病菌侵入4h内，最佳的给药时间应在术前05～2h或麻醉开始时给药，术前给药可使术中血液中抗菌药物达到有效浓度以取得最大预防效果，但是剖宫产手术相对特殊，为避免药物对胎儿的影响，一般应在结扎脐带后立即静脉应用抗菌药物。这样既可避免新生儿接受抗生素，又能保证术中和术后短时间内血液和组织中的药物浓度达到有效水平。有些患者由于术前胎膜早破或产前发热等原因在产前即给药，或者急诊剖宫产无法及时做皮试，为避免抗菌药物过敏须在术后皮试阴性后给药，这些均为合理的。

剖宫产围手术期抗菌药物有效覆盖时间应包括手术过程和术后4h，若手术时间持续时间超过3h，或失血量超过1500ml，应补充一个剂量。在用药持续时间方面，一般应短程预防用药，用药时间不应超过24h，特殊情况可延长至术后48h。如患者术后感染则由预防用药转为治疗用药，可用药至体温、血象平稳后72h内停药。评价结果显示，2011年及2012年的所有患者均未在术中追加给药；2011年9例不合理用药患者中有7例患者是因为预防用抗菌药物使用时间过长，2012年3例不合理用药的患者也均是因为预防用抗菌药物使用时间过长。可见，虽然2012年用药合理性方面明显好于2011年，但不合理性用药问题集中存在于术后抗菌药物使用时间过长。据相关文献，围手术期长期、大剂量应用抗菌药物，并不能进一步降低术后伤口感染率，相反会扰乱正常菌群，破坏微生态平衡，引发医院感染的机率增高［5］。临床药师需针对这一问题着重向临床反馈。

随着临床药师逐步介入临床抗菌药物的合理使用，以及国内对指导原则和相关规定的完善，临床药师的工作也有据可循，得以顺利开展。这将有利于逐渐规范临床抗菌药物的合理应用，确保临床用药安全、有效、经济、合理，造福患者。

参考文献

［1］张晓静,邓少嫦,梁丽笙.剖宫产围手术期合理选用抗生素的临床研究［J］.实用妇产科杂志,2010,26(2):128-130

［2］卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.2004

［3］卫生部.剖官产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则［S］.2010

［4］何雪梅.305例剖宫产围手术期抗感染用药分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(1):85-86

［5］史占军,张亚莉,景宗森，等.规范化与长期应用抗生素预防术后伤口感染的效果对比［J］.中华医院感染学杂志，2003，13(1):57-57

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