赵淑婷钟晓旻（暨南大学第四附属医院广州市红十字会医院烧伤整形外科广东广州510220）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)14-0227-03
【摘要】目的探讨特重度烧伤并发多器官功能障碍综合征（MODS）的新生儿的护理措施。方法报道三例特大面积、特重度烧伤并发MODS的新生儿的护理措施。结果三名新生儿都抢救成功，痊愈出院。结论特重度烧伤并发MODS的新生儿的护理方法与儿童和成年人有许多不同之处，所有护理措施都要结合新生儿的生理特点来制定。
【关键词】多器官功能障碍综合征烧伤新生儿护理
特大面积、特重度烧伤的病人是最难护理的病人。多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）是护理工作中最常见的致命原因之一。特大面积、特重度烧伤的新生儿的护理是护理工作中最特殊的一种类型，新生儿的生理功能发育尚未完善，从而导致新生儿特重度烧伤后的护理工作和儿童及成年人有不同之处。在过去的两年时间里，广州市红十字会医院烧伤整形外科成功治愈了三例特大面积、特重度烧伤并发MODS的新生儿，总结出一套成功的护理经验——平衡护理法。
1对象和方法
1.1对象
以上多脏器功能衰竭分期的客观诊断标准是依据Garrico等人提出、目前国内烧伤界应用较广泛的MSOF分期诊断标准。
1.2方法
1.2.1环境护理维护新生儿所处外环境温度、湿度的平衡，T30～32℃，湿度45%～55%。
1.2.2创面护理创面采用暴露或半暴露的自然疗法。
1.2.3呼吸功能障碍的护理
1.2.3.1保持呼吸道通畅。
1.2.3.2调节吸入气体成分的平衡交替使用鼻导管吸氧和头罩吸氧，调节吸入气体中氧和二氧化碳的平衡。严重呼吸功能衰竭者使用机械通气。
1.2.3.3调节气体压力、呼吸频率、潮气量的平衡新生儿呼吸低于23次/分或高于70次/分时应给予机械通气，机械通气时PEEP设在3～8cmH2O，潮气量介于8～15ml/kg。
1.2.4重度休克补液的护理
1.2.4.1至少建立一条通畅的、可留置的补液通道，全力抗休克治疗。
1.2.4.2补液时注意维护和调节补液的种类、速度平衡调节胶晶体之间的比例、浓度、分子量、渗透压、速度的平衡。
1.2.5低阻型心力衰竭并肺水肿的护理先快后慢输入胶体扩容治疗低阻型心衰，扩容时密切监察有效循环血量的变化，及时调整补液速度。
1.2.6胃肠功能障碍的护理调节胃肠道营养、菌群、酸碱度的平衡。
1.2.7凝血功能障碍的护理观察出血倾向，调节凝血因子平衡。
1.2.8肾、肝、脑、代谢功能障碍的护理动态观察各个器官功能的变化，各个器官支持治疗。
2结果
由于抢救、护理措施得当，三例新生儿都抢救成功，创面痊愈出院。
3讨论
3.1特重度烧伤并发MODS的新生儿的所有抢救、护理措施都要结合新生儿的生理特点来制定
3.1.1环境平衡的护理维护新生儿所处外环境温度、湿度的平衡。新生儿对外周环境要求高，体温中枢发育未完善，而且新生儿不能靠寒战来产热，要靠分解棕色脂肪来产热，温度调节能力不如成年人，因此新生儿一定要注意保温；但是如果温度过高会令血管扩张、血压下降，不利于休克的纠正。而亚低温时可以降低机体的耗氧量、抑制过度的应激反应，因此要调节外界温度的平衡，护理时使外环境温度介于30～32℃为宜。新生儿特大面积烫伤，如果外环境过于干燥，不仅容易使创面加深，而且会增加从创面丧失的液体量；如果外环境过于潮湿，又会促进创面多种细菌的繁殖，因此要调节湿度的平衡，湿度介于45%～55%为宜。新生儿一入院就放进了恒温、恒湿、相对无菌的育婴箱中护理，这一措施对患儿的康复有很大的帮助。
3.1.2污染创面的护理患儿入院时创面污染严重，如果采用包扎疗法不利于控制感染；如果在大面积烧伤的小儿的创面涂用碘复、磺胺嘧啶银等药物，很容易引起药物通过创面吸收而产生中毒。所以患儿入院后经过简单清创后的创面不用任何药物，采用完全暴露或半暴露的自然疗法，让其创面在恒温、恒湿、相对无菌的环境中自然修复。育婴箱定期消毒，育婴箱内铺垫柔软、吸水力强、透气性好、无菌的纯棉制品并及时更换。注意脐部的消毒与防风；排便后及时清理，避免粪便污染；注意保持头颈、液下、腘窝、会阴的干燥。
3.1.3呼吸功能障碍的护理借鉴平衡保健理论［1］中的气体平衡理论，结合新生儿的生理特点，治疗呼吸功能衰竭。呼吸复苏的关键是保持呼吸通畅和呼吸支持。平衡保健理论认为：人体吸入的气体中氧气的浓度不宜过低，也不宜过高，而且氧气和二氧化碳之间要有一个合适的比例才能有益于健康；人体肺内的气体压力、呼吸频率和潮气量也要平衡，才能维持正常的肺功能。
3.1.3.1保持呼吸道通畅通过体位调节保持呼吸道通畅；加强口腔护理，清洁口腔4次/天；及时清理呼吸道的分泌物；喂奶后头稍高右侧卧位，以免呕吐引起窒息或吸入性肺炎。
3.1.3.2调节吸入气体成分的平衡新生儿肺泡发育至2岁才健全；延髓呼吸中枢、颈动脉窦和主动脉体化学感受器对呼吸频率和深度的调节能力弱；胸廓呼吸肌群发育尚未完善，只有腹式呼吸，严重创伤后应激时呼吸频率一般明显加快，呼吸深度却不能够加深。因此新生儿主动调节气体平衡的能力很差，要靠调节吸入气体中氧气和二氧化碳的浓度和比例来调节体内的气体平衡。通过交替地使用鼻导管吸氧和头罩吸氧的方式，灵活机动地逐步（不能过快）纠正二氧化碳潴留、提高氧饱和度，在早期允许低氧分压和高碳酸血症的存在。
3.1.3.3调节气体压力、呼吸频率、潮气量的平衡护理时严密监察各项呼吸指标的变化。呼吸频率过慢或过快都会影响有效通气，因此新生儿呼吸低于16次/分或高于70次/分、氧饱和度下降时应及时报告医生给予机械通气。机械通气时监察机械通气参数的变化，注意气道压力和潮气量的平衡。机械通气时采用呼气末正压通气的目的是要尽早张肺，增加肺功能残气量，改善通气/血流比。但是压力过高超过肺泡毛细血管静水压时会影响肺泡的血液循环，还会影响回心血量和心排血量，并可以造成气压伤。因此PEEP设在3～8cmH2O为宜。患儿呼吸频率高时潮气量宜调低一点，但是潮气量不宜低于8ml/kg，也不宜高于15ml/kg。
3.1.4重度休克补液的护理
3.1.4.1至少建立一条通畅的、可留置的补液通道，全力抗休克治疗。并且使用输液微泵确保补液速度的精确性，密切观察各项输液指标的变化。
3.1.4.2补液时注意维护和调节补液的平衡。特大面积、特重度烧伤并发MODS的新生儿的补液是最困难、最危险的，如果发现医生所开的补液医嘱中有不妥当的地方，应该及时和医生沟通。具体注意事项如下：①调节晶体和胶体的比例平衡。新生儿细胞外液量大，补液中的胶体与晶体之比设为2比1。新生儿合成、分泌和利用胰岛素的能力差，烧伤应激时比成年人更加容易出现高血糖，为了维护血糖的平衡，选用浓度为5％的葡萄糖，而不用10％或高渗的葡萄糖。②调节胶体浓度、分子量和渗透压的平衡：明胶类胶体分子量小，扩容效果差，扩容维持时间短，并且可以引起过敏反应，因此不宜大量使用。白蛋白为大分子高渗透压的胶体，休克少尿时输白蛋白，可引起高胶体渗透压性急性肾衰（hyperoncoticrenalacutefailure），所以少尿时禁用白蛋白。创面渗出液以血浆样液体为主，新鲜血浆是浓度、分子量、渗透压平衡的扩容效果最好、副作用最小、最安全的胶体，并且含有凝血因子，因此补液中的胶体选择用新鲜血浆。③调节晶体的平衡：成年人烧伤后补充的晶体选用平衡盐溶液。但是新生儿的血浆中氯浓度较成年人高，可达110mmol/L，为了维持钠与氯的平衡，借鉴元素平衡保健理论［1］，新生儿补液中的晶体选择平衡盐溶液与生理盐水按1～2比1组成。④调节甘露醇浓度、粘稠度平衡。当血中甘露醇浓度超过55mmol/L时，可致肾血管收缩，肾血流量下降，甘露醇为粘稠的大分子，可直接损伤肾小管上皮细胞，并且容易和尿液中的有形成分（如血红蛋白、上皮等）粘结成栓子，阻塞肾小管引起肾衰。新生儿肾小管内径较成年人细，更容易出现肾衰，如果一定要使用甘露醇，应该先用5％的Glucose将甘露醇稀释一倍，将其浓度、粘稠度降低以后才慎重使用。⑤调节酸碱平衡。新生儿肾小球、肾小管尚未发育完善，尿稀释和浓缩功能差，肾脏对钠和氯的排泄功能比成年人低得多，输入过多或浓度过高的钠盐容易发生高钠血症、肺脑水肿和肾衰等［3］，目前临床上补碱所用的碳酸氢钠溶液的浓度一般为5％，对于新生儿来说浓度过高，使用前应该用0.9%的生理盐水将其浓度稀释到2.5%以下。而且补碱要适量，补碱过多会令氧离曲线左移，妨碍氧释放，加重组织缺氧；补碱过少不能纠正酸中毒时氧离曲线右移，妨碍氧摄取。只有酸碱平衡才能维护血红蛋白摄取、运输、释放氧的正常功能。⑥防治缺血－再灌注损伤，调节缺血－再灌注时细胞内外离子分布平衡：缺血缺氧情况下糖酵解，导致能量来源不足，使细胞膜上钠－钾－ATP泵和钙－镁－ATP泵功能受损，导致细胞内外离子分布异常，使钙离子、钠离子内流和钾离子外流，形成细胞外低钙、低钠和细胞内水肿等等；再灌注时氧自由基呈爆发性增加，损伤生物膜，导致多脏器损伤。治疗上包括用钙通道阻滞剂防治细胞内钙超载；维生素C、维生素E、654-2、丹参清除氧自由基；激素稳定膜结构等等。⑦使用激素时应该单次静脉推注大剂量激素冲击治疗，这样可以充分发挥激素的抗休克作用；可以快速、有效地防治肺、脑水肿，保护肾功能；可以抑制重度创伤时无效免疫和自身免疫引起的过度的全身炎症反映综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），从而减少多器官系统功能衰竭（MSOF）的发生［4］；不会抑制正常的免疫；不会引起严重的应激性高血糖及水钠潴留；稳定膜结构，稳定溶酶体，减少再灌注损伤；有效降温、抑制超高代谢、调节机体代谢平衡；反馈调节机体神经内分泌系统平衡；有抗毒素作用；调节心血管张力平衡，降低外周血管阻力，改善血液灌流，改善微循环，增加心血供、增强心肌收缩力、减少心肌耗氧量、增加心排血量。
3.1.5低阻型心力衰竭并肺水肿的护理调节心泵血能力和外周循环阻力的平衡。西地兰等强心剂适用于充血性、高阻型的心力衰竭，而三例新生儿的心衰为低血容量性、低阻型的心力衰竭，心肌处于缺血、缺氧状态，强心剂会增加心肌的耗氧量，使心肌缺氧加重，造成严重的心肌损伤，因此，在有效循环血量还没有恢复的情况下，用强心剂不仅不会改善循环，而且会加重心衰。严重的低血容量性及感染中毒性休克为低阻型心衰的诱因，抢救时应该用胶体迅速扩容抗休克纠正心肺的缺血缺氧状况，因此我们在补液的早期采用纯血浆输入、先快后慢的扩容方式改善心肺的循环，使低阻型心力衰竭很快就得到了控制。扩容时密切监察有效循环血量的变化，及时调整补液速度。
3.1.6胃肠功能障碍的护理
3.1.6.1调节胃肠道营养平衡母乳是新生儿营养均衡的食物，还能提高免疫力，并有保护胃肠粘膜的作用，因此宜用母乳喂养，少量多次、逐日渐增。
3.1.6.2调节胃肠道菌群平衡新生儿的胃肠道缺乏帮助消化的菌群，因此可以补充乳酸菌、酵母菌、双歧杆菌（酸奶中有）等调节肠道的菌群平衡。
3.1.6.3调节胃肠酸碱平衡用H2受体阻滞剂等防治应激性溃疡等。
3.1.7凝血功能障碍的护理观察出血倾向，有无贫血、皮肤出血、黑便等。输新鲜血浆、补充凝血因子；补充维生素K，调节凝血因子平衡。
3.1.8肾、肝、脑、代谢功能障碍的护理动态观察各个器官功能的变化。纠正休克；改善器官缺血缺氧；单次激素冲击疗法抑制炎症及免疫损伤；各个器官支持治疗。
3.2新生儿MODS与成年人的比较
新生儿和成年人MODS的主要诱因相同，都是严重创伤、休克和感染；新生儿MODS的预防、治疗和护理原则与成年人相同，包括快速和充分复苏、及时清除坏死组织和控制感染、循环支持、呼吸支持、代谢支持、免疫调节等等，但是所有新生儿的治疗和护理措施都要结合新生儿的生理特点来制定，需要强调的是，医源性因素也是诱发或加重新生儿MODS的主要原因之一，许多成年人烧伤后常用的补液和药物不适用于新生儿，因此新生儿的补液和用药一定要谨慎，新生儿的体重极轻，补液的总量、补液的种类、补液的浓度、补液的速度、补液的顺序等任何一个方面出错都会导致患儿死亡。只要治疗、护理措施得当，新生儿MODS的纠正速度明显比成年人快，抢救成功率比成年人高。
参考文献
[1]钟晓旻等.元素平衡保健医学.第1版.广州:广东经济出版社，2003，1-16.
[2]盛志勇,郭振荣主编.危重烧伤治疗与康复学.第1版.北京:科学出版社，2000，95-99.
[3]黎鳌主编.烧伤治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社，1999，429-429.
[4]BoneRC.Immunologicdissonance:acontinuingevolutioninourunderstandingofthesystemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)andthemultipleorgandysfunctionsyndrome(MODS).AnnIntMed,1996,125(8):680.