论文摘要
本研究使用定性研究方法探讨中医师诊治疾病的过程。中医诊病,其传统的方式主要有“四诊”,即望、闻、问、切四种方法。中医治病主要有三个层次,即“未病”、“欲病”、“已病”。中医师在诊治疾病过程中,始终以中医药的基础理论为基石,或根据“辨证论治”或根据“整体性原则”或根据药物的“四气五味”,或根据“阴阳”“五行”“脏腑”“经络”等理论来诊察个体所患疾病的病因、病性及其变化,进而获得符合个体特性的方药。然而,当今现代化的中医,新时代中的中医师,在其传统诊治疾病的基础上,更多地结合了现代西医学的诊断方法和治疗方法,自觉或不自觉地形成了中西医结合诊治疾病的诊疗特色。对于这样一个中医师诊治疾病过程的研究,目前定量研究领域里尚无明确的指标或客观统计数据可以完全定论。为此,换一个角度用定性研究方法进行相关方面的探讨和研究,不失为一种方法学上的创新和开拓。此外,中医虽然是中国传统的主流医学,但是在其他国家特别是一些西方发达国家的情况又如何呢?本研究对中英两国中医师诊治疾病的异同进行了对比研究。从方法学研究来角度来讲,本研究就如何应用定性研究及其相关方法也进行了探索。研究目的本研究的主要研究目的：运用定性研究方法中的个体访谈法、焦点组访谈法和观察法,对中国中医师及其病人和英国中医师诊治疾病过程中的相关要素进行探索。本研究的次要目的：期望通过引入三角互证法（Triangulation）和框架理论分析法（Framework Analysis）,对中医研究领域应用定性研究方法进行方法学上的探索。总之,研究者希望通过本研究可以为将来中医研究领域开展相关定性研究提供借鉴和参考,同时也为循证中医药的发展提供证据补充。研究内容本研究内容一共有两部分：第一部分是文献综述部分,通过系统检索国内外近三年来有关医学研究领域里应用定性研究方法的文献,主要关注两方面的研究信息：首先是综述定性研究方法在医学研究领域、补充替代医学研究领域和中医学研究领域中的应用现状,其次介绍定性研究中三种具体方法的应用；第二部分是运用定性研究方法探索中医师诊治疾病过程的应用实例,介绍了个体访谈提纲和个体访谈法实际操作过程；焦点组访谈提纲和焦点组访谈法实际操作过程；观察法提纲和观察法的实际应用；框架分析法及其实际应用。研究方法本研究采用定性研究方法中的半结构化个体访谈法、焦点组访谈法和参与式观察法。通过引入“三角互证法”将三种不同的资料收集方法相结合应用于同一研究之中,使得资料收集面增广,资料结果可信度增加。本研究资料收集分为两个部分,中国部分和英国部分。中国部分在北京五家大型三甲医院进行,运用半结构化个体访谈法分别医院里的部分中医师及其所管理的病人进行了访谈,对他们之间的部分临床门诊活动进行了观察。英国部分在伦敦进行,对在英国从事中医临床实践的中医师进行了半结构化的个体访谈和焦点组访谈。其中中国医院选取了14名内分泌科或肾病科的中医师及其所管理的18名住院病人进行了个体访谈,并对其日常门诊实践进行了41次观察。英国部分,选取了在英国行医的中医师9人进行个体访谈,并举行了一次9个中医师参与的焦点组访谈。通过对录音材料和观察笔记的转录,本研究共获得了48万多字的转录稿（即原始材料）。本研究采用目的性抽样方法（滚雪球抽样方法和方便抽样方法）,使用框架分析方法对资料进行分析。并使用定性数据分析包RQDA,一个中文定性资料分析软件,对资料进行管理和分析。研究地点本研究在中国北京和英国伦敦进行。北京部分选取了五家大型三甲医院（其中四家为中医医院,一家为中西医结合医院）,伦敦部分在个体门诊和指定地点进行。研究发现系统检索国内外近三年内医学研究领域里有关定性研究的文献,对其进行归纳和分析,获知中医药研究领域引入定性研究有其必要性和可行性。通过对文献的总结,获得了如何使用定性研究方法探索中医师诊治过程的研究思路。本研究的研究发现基于两个层面：第一是对于中国中医师及其病人资料的分析；第二是对于中英两国中医师异同对比的分析。通过框架分析理论对访谈资料和观察资料进行分析,探索关于中医师临床实践过程的相关要素,主要涉及如下几个方面：1)中医师的诊疗过程,主要涉及到了七大要素,即中西医结合、经典理论的应用、疗效、经验、科研证据、发展和挑战、医患关系。2)通过对比中英两国中医师诊治实践的过程,研究发现中英两国中医师的诊疗实践有三大共同点和五大不同点。三大共同要素为：疗效、经典理论、经验；五大不同要素为：文化背景、环境、政策、理解、病人研究一：关于中国中医师的定性资料,通过分析得出7大类主题：中西医结合、经典理论的应用、疗效、经验、科研证据、发展和挑战、医患关系。对于病人的定性资料和观察法所获得的资料,主要围绕七大主题之一的“医患关系”进行补充和说明,通过分析,获得三个主题：中医诊疗、中医师、医患交流。虽然中医是一门经验医学,它成长于无数古代中医师的经验积累之中,也成长于中医师个人的体会和觉悟之中,并形成了自己独具特色的医学体系,但是面对现今高度发达的社会,面对西医的蓬勃发展,中医师面临到了前所未有的挑战,甚至是质疑。早已习惯在正规中医院里工作的中医师为了谋得自己在医学行业里的立足之地,为了维持和巩固中医在行业中的地位,他们慢慢地走上了中西医结合或者说中西医并用的道路。研究二：病人资料和观察法资料的分析。对于来中医院就诊接受治疗的病人来说,医患之间的关系是他们在诊疗过程中的重要内容。在医患关系的分析中,就病人而言,病人对中医诊疗的关注主要有：疗效和经费两个方面。而对于中医师的资历和医患之间的交流,病人也颇为重视。研究三：关于英国中医师资料的分析,英国中医师和中国中医师诊疗的一般过程有许多共同之处,如同样的注重疗效,同样地运用经典理论进行诊疗活动,同样地重视经验的积累。他们都会依赖于感性思维,依赖于经验的积累,倾向于一种以病人为中心（Patient-Centred-Care, PCC）的医疗模式,在考虑到职业道德和责任的同时,他们也会告知病人诊治的安全性问题。然而,由于是东西方两个不同世界的国家,而且中医药源自中国,因此,在两国行医的中医师也存在着明显的差异,如文化背景、环境、政策、理解、病人。从学习经历,教育背景,对中医的理解,到所面临的病人以及他们的实践环境,两国的中医师在诊疗实践中面临着许多不同的实际问题。虽然文化背景是不可否认的主要因素,但是政府部门的支持及其相关政策,都会非常直接地影响到中医师的临床实践。最后,关于方法学上的发现,本研究不再是讨论是否需要应用定性研究于中医临床研究之中,而是如何使定性研究规范地严谨地应用到中医研究中。通过实际应用,本研究就如何加强定性研究实施的严密性,提出需要考虑三个方面和谨记四个要素。三个方面是不要刻意去避免主观偏倚,定性研究本是以研究者本人为研究工具的研究,在研究过程中,应该充分发挥研究者个人的创造性；建议使用多种资料收集方法于一体之中,比如“三角互证法”,这可以使研究结果的可信度提高；定性研究认为研究实际是多样化而且是可塑的,那么不要期望定性研究按照定量研究的思维去获得和其他研究统一的研究结果。四个要素指的是内部效度/可信性；外部效度/可转移；信度/可靠性；中立性/适应性。定性研究的质量控制可以通过这三个方面和四个要素得到较好的保证。研究结论引入定性研究方法可以为定量研究提供互补信息,可以为循证中医药学提供综合证据。通过定性研究方法,本研究获得了一系列关于中医师诊治疾病过程的相关要素。无论是中国中医师还是英国中医师,疗效、经典理论和经验是他们诊疗实践活动中较为突出的三个方面。疗效是整个诊疗实践的生命力。而经典理论的指导是整个实践活动的灵魂所在,经验既是中医师传承的一个重要途径又是他们赋予中医诊疗实践特色的一个重要因素。此外,中国中医师的诊疗实践还有另外四个方面的考虑：中西医结合、科研证据、发展和挑战、医患关系。对于中英两国中医师诊疗实践的不同点,虽然是一种显而易见的事实,但是这却是定性研究可以发挥其特长的一个研究现象。本研究通过发掘,对于两国中医师诊疗实践中突出的不同,有着不同角度的阐释。而对于中国医院里的接受中医诊治的病人来说,他们对于诊疗活动的体验主要通过医患之间的关系得以阐释,参与诊疗实践的双方,就是中医师和病人,这两者之间的关系是诊疗实践过程的践行者,因此通过病人的角度,来体验诊疗的实践活动,通过医患关系来阐释中医师的诊疗实践活动,有一定的积极作用和意义
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标签：参与式观察法论文; 定性研究论文; 个体访谈法论文; 焦点组访谈法论文; 框架分析法论文; 三角互证法论文; 中医研究论文;