张卫红（哈尔滨市燎原社区卫生服务中心150009）
【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）34-0238-02
【摘要】目的讨论胎盘早剥患者的护理。方法配合治疗对患者进行护理。结论出血时协助产妇取卧位，开放静脉通道，配血，吸氧，测血太坏、脉搏，听胎心，检查凝血功能及肾功能。注意腹痛、出血情况，观察腹痛性质、程度，用龙胆此在腹部标出宫底位置，指示宫底高度变化，了解内出血情况，保留会阴垫以查看阴道出血量及凝血功能。监测生命体征，注意休克的早期症状，胎盘早剥易引发凝血功能障碍，应密切观察全身性出血倾向，准备充足的抢救物品及药品，警惕DIC的发生。
【关键词】胎盘早剥护理
一、概述
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠期一种严重并发症，国内报道其发生率为4.6‰～2l‰。
胎盘早剥分为以下三种情况：显性剥离，即胎盘后血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与宫壁间经宫颈管向外流出；隐性剥离，胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间；混合性出血，随着胎盘后积血增多，血液最后冲开胎盘边缘与胎膜，经颈管外流。
胎盘早剥发生内出血时，由于局部压力大，血液侵入子宫肌层而发生子宫胎盘卒中，易引发产后出血。严重胎盘早剥可发生凝血功能障碍。
二、病因及发病机制
1.胎盘血管病变这是引起胎盘早剥的主要原因。中、重度妊高征患者血液浓缩，全身血流量减少，小动脉痉挛，同时子宫螺旋动脉异常，使胎盘血流量减少，易发生小动脉血栓和血管破裂，形成底蜕膜血肿和胎盘梗死。慢性高血压和肾脏病变的孕妇胎盘也有类似病变。血肿增大促使胎盘不断剥离，而剥离又使出血加重。血液刺激子宫肌层收缩，严重者广泛渗入肌壁使之持续收缩成板状，即子宫胎盘卒中。甚者血液从输卵管或经子宫浆膜层渗出而引起腹膜刺激症状。胎盘缺血使绒毛代偿性增生，进而发生纤维素样坏死，绒毛血管闭塞坏死，使胎儿供血供氧不足而致宫内发育迟缓及慢性缺氧，在此基础上的胎盘早剥使胎儿供氧阻断，故发生官内窘迫及死亡的发生率较前置胎盘高。如果剥离始于胎盘中央或接近脐带附着部位，胎儿窘迫及死亡的发生尤其快速，而若剥离始于胎盘边缘，出血可经阴道流出，则病情可能发展较慢，胎儿所受威胁亦较轻缓。
2.创伤腹部受到撞击、外倒转术、性交，腹压骤然增高如剧烈咳嗽和呕吐，及宫腔内手术损伤如内倒转术、毁胎术、水囊或探条引产等皆可引起胎盘早剥。
3.宫腔内压力骤然改变羊水过多突然破裂或双胎第一胎娩出过速，宫腔内压力突然下降，宫腔体积缩小，引起胎盘早期剥离。
4.脐带过短或脐带绕颈的胎儿下降时，牵拉脐带引起胎盘早期剥离。
5.全身性疾病血液凝固功能异常，叶酸或维生素缺乏等加重了患者的出血倾向。
6.仰卧位低血压综合征妊娠晚期或分娩时，增大的子宫压迫下腔静脉，使静脉压升高，子宫静脉淤血，导致蜕膜静脉淤血或破裂，引起胎盘早剥。
三、临床特点
(一)临床表现
1.症状轻型，以外出血为主，多见于妊娠晚期，剥离面<1/3者，可有：①阴道出血，较多，色暗红；②轻微腹痛或无；③贫血症状不明显。重型，以内出血为主，剥离面>1/3，多见于妊高征者，可有：①突然发生持续性腹痛和(或)腰酸、腰痛；②恶心、呕吐、出汗；③阴道流血可有少量或没有。
2.体征轻型，贫血体征不显著。腹部检查：①子宫软，与停经月份相符；②宫缩有间歇，胎位清楚，胎儿多正常；③仅局部压痛。产后检查胎盘见有凝血块及压迹。重型，面色苍白、脉弱及血压下降；可见少量阴道出血或无。腹部检查：①子宫硬如板状，压痛，子宫比妊娠月份大；②子宫底渐升高，压痛渐明显；③宫缩偶见，间歇期子宫不完全松弛，胎位触不清；④胎心弱、慢或无。
(二)辅助检查
1.实验室检查
(1)血常规检查：可以出现不同程度的血色素水平下降，但是阴道出血量不一定和血色素下降程度呈正比。血小板减少，出、凝血时间延长。
(2)尿常规检查：在出血量比较多，导致肾脏受损害时，可以表现出不同程度的肾功能减退。
(3)凝血功能检查：如怀疑有DIC，应进行纤维蛋白原定量、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间测定，在纤溶方面可进行凝血时间及血浆鱼精蛋血副凝试验(3P试验)。
2.特殊检查B超检查底蜕膜区回声带消失，常为早剥的最早征象。在胎盘及子宫壁之间出现液性暗区或界限不清，常提示盘后血肿存在。如见胎盘绒毛板向羊膜腔内凸出，是胎盘后血肿较大的表现。然而，B型超声检查阴性，不能除外胎盘早剥。仅25%的胎盘早剥病例可经B超证实，但B超检查有助于除外前置胎盘。
四、护理问题
1.疼痛与胎盘早剥后积血越来越多，血肿增大刺激及膨胀有关。
2.焦虑与担心自身及胎儿安危等有关。
3.有胎儿受伤的危险与胎盘功能障碍、胎盘剥离面积有关。
4.有感染的危险与大出血、抵抗力低有关。
5.潜在并发症出血性休克。
五、护理目标
1.患者休克症状得到改善。
2.母子健康状态良好。
3.患者在住院期间未发生产后出血、肾衰。
六、护理措施
1.出血时协助产妇取卧位，开放静脉通道，配血，吸氧，测血太坏、脉搏，听胎心，检查凝血功能及肾功能。
2.注意腹痛、出血情况，观察腹痛性质、程度，用龙胆此在腹部标出宫底位置，指示宫底高度变化，了解内出血情况，保留会阴垫以查看阴道出血量及凝血功能。
3.监测生命体征，注意休克的早期症状，胎盘早剥易引发凝血功能障碍，应密切观察全身性出血倾向，准备充足的抢救物品及药品，警惕DIC的发生。
4.密切观察产程进展及胎心情况，做好急诊手术准备及新生儿抢救准备工作。
5.预防感染，保持外阴清洁，合理使用抗生素。
6.关心体贴产妇，给予心理支持，消除其恐惧、紧张心理，使其配合治疗与护理。
参考文献
[1]刘碧云,殷秀珠,孙园,黄秀琴,胡善荣.胎盘早剥及并发症的预见性护理[J].现代护理,2005年17期.
[2]乔福元.胎盘早期剥离并发症的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2001年02期.