广西医科大学第四附属医院妇产科545005
【摘要】盆底功能障碍性疾病是女性常见病，多见于中老年妇女，但性功能活跃的较年轻女性也不少见。主要表现为盆腔器官脱垂、张力性尿失禁等。近年来，国内外学者在盆底修补和重建手术中取得了巨大成就，对较年轻女性的盆底器官脱垂的手术治疗也取得了长足进步。本文将从经典手术、网片手术、各种韧带筋膜固定术对有症状的盆底器官脱垂的手术治疗做一综述。
【关键词】盆腔器官脱垂；手术治疗；进展
女性盆底功能障碍性疾病（PFD）包括一组因盆腔支持结构缺陷或退化、损伤及功能障碍造成的疾病。以盆腔器官脱垂、张力性尿失禁为常见。近年来随着人们对生活质量要求的提高，学者们对盆底解剖研究的深入，在盆腔器官脱垂手术方面取得了突破性的进展，在保护较年轻女性功能方面也取得了巨大进步。下面就各种盆腔器官脱垂手术方式及进展作一介绍。
一、盆底功能障碍性疾病的新理论
1、盆底整体理论：由Petros等【1】于1990年提出，其主要内容是盆底有关肌肉和器官做为一个整体参与尿道闭合机制，主要通过三种方式：（1）前耻尾肌托起阴道前壁压迫尿道。（2）膀胱颈被以阴道为基础的向后向下的收缩所关闭。（3）盆底肛提肌板在自主控制下，向上牵拉“吊床”结构，关闭膀胱颈。阴道前壁的缺陷导致这些力量的消散，不能有效的维持腹压增加时的尿道闭合压，继而产生SUI。
2、吊床理论：1994年Delancey【2】创立吊床理论，其观点是尿道闭合压的维持依赖于压力沿着耻骨膀胱筋膜和尿道前壁的支撑结构向膀胱颈和尿道近端的有效传导，肛提肌板是稳定这一结构的重要成分。如果这一支撑结构被破坏，则阴道压缩尿道的力量减弱，也会产生SUI。
3、腔室理论：在垂直方向将盆底分为前、中、后3个腔室；在水平方向上，现代盆底解剖学将阴道支持轴分为Delancey3个水平，分为上层支持结构（主韧带、宫骶韧带复合体、旁侧支持结构（肛提肌群及直肠阴道筋膜）、远端支持结构（会阴体及括约肌）【3】
二、盆腔器官脱垂手术治疗原则
盆底功能障碍性疾病的发生率在人群中高达30%~76%，而超过50%的经产妇有某种程度的盆腔器官脱垂，其中10~20%有脱垂相关的临床症状【4】。妇女一生中有11.1%的风险行盆腔修复手术，而传统的盆腔器官脱垂修复手术是在已经薄弱和缺陷的筋膜、结缔组织及韧带上进行悬吊和修补，再次手术的风险高达13%~56%，而阴道前壁是复发最常见的部位。60%的患者再次手术部位与前次相同【5】。目前认为造成盆腔器官脱垂手术术后近期失败的原因与术者对患者脱垂缺陷部位的认识不足、术式选择不当及手术操作不到位有关。而患者术后远期复发高危因素是高体质量、年轻和脱垂程度重。所以，近年来移植物广泛使用以加强薄弱的自身组织，恢复解剖，降低传统修复手术的复发率，但与补片侵蚀、挛缩和重建手术的一些并发症也是困扰广大医生的问题。因此，应熟悉各种移植物的适应症、并发症，提高手术技巧降低各种重建手术的并发症，保证性生活的质量，坚持个体化的原则，做到微创，通过解剖的恢复从而达到功能的恢复，减少复发是手术的原则。
三、盆腔器官脱垂的手术方式
1、经典手术：包括阴道前后壁修补、manchester术、阴式全宫切、阴道闭合术等，或者是它们之间的相互组合。经典手术的问题包括，扭曲或损害了解剖，未能改善阴道上段的缺陷，容易复发，特别是穹窿膨出；明显的阴道缩小，影响性生活。阴道闭合术完全使患者丧失性生活的条件，术后阴道不是与疼痛。传统的子宫切除术阴道穹窿膨出在临床上是棘手问题。子宫切除术后阴道穹窿膨出发生率2%~45%，尤其是重度子宫脱垂患者单纯子宫切除的阴道穹窿膨出率更高。
2、网片应用手术：网片用于阴道壁修补，也用于阴道顶端悬吊，主要用于治疗阴道穹窿膨出和肠膨出【6】。Cutner等【7】报道，单纯治疗前和或后盆腔缺陷可影响阴道穹窿。最理想的阴道穹窿脱垂治疗方式为尽量较少并发症的同时，对“三腔室”即全盆底进行修复。2004年法国MichelCosson在全盆底重建构思的基础上提出全盆底重建术（ProliftT），为一种预先先修剪好的不可吸收、轻薄、多孔、单股编织聚丙烯网片系统，包括前、后部及结合部，可以从前、中、后3个区域对整个盆腔进行重建。Alfredo等【8】对46例子宫切除术后阴道穹窿脱垂患者进行手术后随访1年的结果表明，无论在解剖和功能方面，疗效均较好，解剖复位率达91%，未发现性功能不利影响。其主要并发症是网片外漏，占15%。然而，ProliftT术式对性功能有一定影响，可能导致术后性交困难或性生活不满意等并发症。Richberger等【9】对27例子宫切除术后pop-Q分度为III-IV阴道穹窿脱垂患者进行该手术后随访1年显示，解剖复位率达85.7%，而性功能恢复率仅为61.9%，其中4例术前并无性交困难。
3、各种韧带、筋膜固定术
（1）宫骶韧带穹窿悬吊术：采取阴道内探针或手指等将穹窿顶起，腹腔镜下分离并推开双侧输尿管，切开阴道顶端腹膜，在坐骨棘水平将同侧宫骶韧带用不可吸收线缝合固定。一项超过2年的随访研究结果显示，该术式成功率达90%【10】，主要手术风险是输尿管损伤，故术后必须行膀胱镜检查。对于用自体组织行穹窿悬吊术，可供悬吊的强劲韧带主要有：宫骶韧带、骶棘韧带、骶骨前的前纵韧带。但亦有学者认为，近骶骨端宫骶韧带并不薄弱，可替代导致肠疝或阴道穹窿的特殊断裂区域，甚至在纠正严重脱垂中，先识别导致阴道穹窿脱垂的远端断裂部分，再行腹膜内将阴道穹窿固定在高于该断裂点宫骶韧带上【11】。
（2）骶棘韧带固定术：骶棘韧带固定术于1951年由Amreich最早提出，为将脱垂阴道顶端缝合固定在骶结节韧带上，使阴道复位的构想。1967年Richter改进该手术，将阴道顶端固定于更容易触及的骶棘韧带上，即骶棘韧带固定术，与阴道后壁打开阴道直肠间隙，将阴道顶端缝合于骶棘韧带同侧距坐骨棘1.5-2指处，通常直接暴露骶棘韧带直视下缝合，术后并发症少，但操作较困难。该术式多采用单纯固定，也有学者认为双侧固定可使阴道顶端固定得更牢固及均匀。双侧固定主要用于复发性阴道脱垂或希望维持宽阴道的患者【12】。至今尚无证据表明双侧比单侧固定更有效。多数学者认为骶棘韧带固定术效果较好。Lovatsis等【13】报道，骶棘韧带固定术成功率为75%~97%。骶棘韧带固定术的缺点是可使阴道轴向偏向悬吊侧且向后，可增加前盆腔缺陷的风险【14】。Rane等【15】认为，由于骶棘韧带固定术相当于骶骨阴道固定术改变阴道轴向大，且使阴道过度后倾，故对于性生活活跃妇女不是一个理想术式。
（3）髂尾肌筋膜固定术：类似于骶棘韧带固定术，仅固定点位于坐骨棘前方的髂尾肌筋膜上。有学者认为此处固定点更易接近，且不易损伤血管、神经，但术后阴道深度可能短于骶棘韧带固定术，此术式多经阴道后路完成。
（4）骶骨阴道固定术：骶骨阴道固定术于1962年由Lane【16】首次报道，采取经腹自身筋膜或人工合成补片与腹膜后将阴道穹窿悬吊于骶骨岬。该术式既可将补片两头分别固定于阴道顶端与骶骨前方的前纵韧带上，另外两头分别缝合于阴道前后壁顶端。Addison等【17】报道，采用该术式对阴道穹窿脱垂的治愈率超过90%，另有报道则显示治愈率高达95%。由于该术式可保留阴道正常轴向，并最大限度保留阴道长度，对性功能恢复理想。Hsiao等【18】研究表明，开腹及腹腔镜骶骨阴道固定术，对阴道穹窿脱垂的治愈率分别为95%和100%。但腹腔镜下缝合要求高，操作难度大且耗时，故限制该术式的推广。目前尚无文献显示阴道骶骨固定术伴严重术中并发症，如膀胱、肠管、大血管损伤，术后近期并发症主要为出血和感染等，远期并发症主要为网片侵蚀、移位和肠梗阻。Bensinger等【19】报道，阴道骶骨固定术+全子宫切除术导致网片侵蚀率较单纯行阴道骶骨固定术高。
综上所述，盆底功能障碍性疾病，以盆腔器官脱垂居多，有症状的中重度盆腔脱垂往往需要手术治疗，要根据患者的年龄、对性生活的要求、脱垂程度、脱垂部位、是否为复发，使用网片可能的并发症、结合医院各方面的技术条件，选择不同的术式和途径，必要时使用网片，尽可能达到微创、有效、并发症少、复发率低、不影响性生活的质量。故对相对年轻的中盆腔缺陷致子宫、阴道穹窿脱垂严重者，腹腔镜下阴道骶骨固定术是较好的选择【20】易被较年轻患者所接受，但该术式更远期的效果，尚需大量循证医学资料的验证。
参考资料：
1.PetrosPE，UlmstenU.Anintegraltheoryurinaryincontinence.ActaObstetriciaetGynecologicaScandinavica，1990，69：suppl153：1-79.
2.DeLanceytJOL.StruchuralsupportoftheurethraasitrelatestostressIncontinence：thehammockhypothesis.AmJObstetGynecol，1994，170：1713-1723.
3.DeLanceyJO.Anatomicaspectsofvaginaleversionafterhysterectomy.AmJOs-tetGynecol，1992，166：1717-1724.
4.MaherC，FeinerB，BaesslerK，etal.Surgicalmanagementofpllvicorganprol-apseinwomen.CochraneDatabaseSystRev，2010，14：CD004014.
5.ClarkAL，GregoryT，SmithVJ，etal.EpidemiologicevaluationofreoperationforSurgicallytreatedpelvicorganprolapseandurinaryincontinence.AmJObstetGynecol，2003，189：1261-1267.
FoxSD，StantonSL.Vaultprolapseandrectocele：assessmentofrepairusingSacrocolpopexywithmeshinterposition.BJOG，2000，107：1371-1375.
7.CutnerAS，ElneilS.Thevaginalvault[J].BJOG，2004，111（Suppl1）：79-83.
8.MilaniAL.WithagenMI，VierhoutME.Trocar-guidedtotaltension-freevaginalme-shrepairofpost-hystectomyvaginalvaultproapse[J].IntUrogynecolJPelvicFloorDysfunct，2009，20（10）：1203-1211.
RechbergerT.FutymsK，BartuziA.TotalProliftSystemsurgeryfortreatmentPosthysterectomyvaginalvaultprolapse-dowetreatbothanatomyandfunction[J]GinekolPol，2008，79（12）：835-839.
10.CarterJE，WinterM，MendehlsohnS，etal.VaginalvaultsuspensionandenteroceleRepairbyRichardson-Sayelaparoscopictechnique：Descriptionoftrainingte-Chniqueandresults[J].JSocofLaparoendoscSurg，2001，5（1）：29-36.
ArbelR，LavyY.Vaginalvaultprolapse：Choiceofoperation[J].BestPractResClinObstetGynaecol，2005，19（6）：959-977.
12.David-MontefioreE，Barranger，E，DubernardG，etal.Functionalresultsandqua-Lity-of-lifeafterbilateralsacrospinousligarmentfixationforgenitalpr-Olapse[J].EurJObstetGynecolReprodBiol，2007，132（2）：209-213.
13.LovatsisD.DrutzHP.Vaginalsurgicalapprochtovaginalvaultprolapse：Con-Siderationofanatomiccorrectionandsafety[J].CurrOpinObstetGynecol.2003，15（5）：435-437.
14.朱兰，史宏辉。女性盆底障碍性疾病的腹腔镜手术[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25（1）：29-31.
RaneA，LimYN，WitheyG，etal.Magneticresonanceimagingfindingsfollo-wingthreedifferentvaginalvaltprolapserepairprocedures：ArandomisedStudy[J].AustNZJObstetGynaecol，2004，44（2）：135-139.
16.LaneFE.Repairofpostthysterectomyvaginalvaultprolapse[J].ObstetGynecol，1962.20：72-77.
17.AddisonWA，BumpRC，CundiffGW.SacralcolpopexyisthepreferredtreatmentForvaginalvaultprolapseinselectedpatients[J].JGynecolTech，1996，2：69-74.
18.HsiaoKC，LatchamsettyK，GovierFE，etal.ComparisonoflaparoscopicandAbdominalsacrocolpopexyforthetreatmentofvaginalvaultprolapse[J].JEndourol，2007，21（8）：926-930.
19.BensingerG，LindL，GuessM，etal.Abdominalsacralsuspensions：AnalysisOfcomplicationusingpermanentmesh[J].AmJObstetGynecol，2005，193（6）：2094-2098.
20.徐宏里，赵越宏.子宫脱垂的病因及治疗[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21（4）：196.