孙梦雅（湖北荆门第二人民医院心血管内科湖北荆门448000）
【摘要】介绍1例人工心脏起搏器安置术并血液透析及糖尿病患者的观察要点和护理措施。提出做好心脏起搏器植入术的术前、术后护理；维持性血液透析病人在透析过程中的观察要点。指导患者正确自我检测起搏器功能是否完好，合理饮食，正常排便。通过手术提高患者的生活质量，降低患者的死亡率。
【关键词】人工心脏起搏器安置术血液透析糖尿病动静脉内瘘护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）06-0028-02
人工心脏起搏器安置术[1]是利用人工心脏起搏器发放脉冲电流，通过导线和电极的传导刺激心肌，使心肌兴奋和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，从而代替心脏自身起搏点，控制心脏按脉冲电流的频率有效地波动，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。起搏治疗的主要目的就是通过不同的起搏方式纠正心率和心律的异常，来提高病人的生存质量，减少病死率。血液透析（HD）[2]简称血透，是最常用的血液净化方法之一，主要利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物质。我科收治1例窦性停搏伴交界性逸搏并血液透析及糖尿病患者，经及时救治病情好转，现报告如下。
1病例简介
患者，女，78岁。1986年因口渴、多饮、多食、消瘦诊断为糖尿病，一直服用口服药降糖。2006年出现双下肢水肿查尿蛋白+++，肾功能CREA196umol/l、血压升高，确诊为糖尿病肾病、肾性高血压，使用胰岛素降糖治疗。2010年查CREA1000umol/l,开始行血液透析治疗，5次/2周，一小时前无诱因出现头昏、心慌，伴晕厥一次，肢体乏力、四肢冰冷入院。入院查体：T36.3℃，P30次/分，R20次/分，BP100/60mmHg,神志清楚，平车入病房，患者右颈部可见动静脉内瘘，急查心电图：（1）窦性停搏伴交界性逸搏，（2）电轴正常，（3）长Q-T间期，急查肾功能电解质：BUN26.41mmol/l,Crea727.2umol/l,UA575umol/l。心肌酶正常。肝功能：ALB32.6g/L,GLB31.2g/L。血常规WBC8.65G/L,HGB81G/L,PLT160G/L。予人工心脏起搏器植入术、床边血液透析治疗。一个月后患者无头晕、心慌、晕厥等症状，复查各项指标较前有所改善，生命体征平稳后出院。
2护理
2.1心脏起搏器植入术的护理
患者由于心率过慢而导致头晕、心慌，甚者晕厥，因此起搏器植入术是患者的必然之选。有研究显示，心脏起搏有效减少晕厥再发作。
2.1.1术前护理
2.1.1.1心理护理
向患者讲解与手术及糖尿病肾病相关的知识，并有针对性地进行心理疏导，帮助患者消除恐惧、紧张、焦虑心理，术前完善相关的辅助检查，使其以最佳心态配合手术。
2.1.1.2知识宣教
向患者讲解术后如何配合及其重要性，如术后心电监护24～48h以便于观察有无心律失常及电极脱位，术后切口砂袋加压，防止切口出血，术肢制动，防止电极脱位，但健肢、臀部可以活动，训练患者床上大小便等，以利于术后的配合。
2.1.1.3一般护理
术前可予以抗生素应用以预防感染，术前晚可口服镇静药物保持良好的睡眠,术晨禁食，术前肌注安定10mg以解除紧张情绪。术前根据医嘱调整好血糖及各项生化指标，保证生命体征的稳定，以避免增加术后并发症的发生率。
2.1.2术后护理
2.1.2.1体位及活动
术后患者需绝对卧床3～5天。难以平卧或配合者可于平卧1天后稍向左侧卧位。植入起搏器肢体要求绝对制动，防止电极移位。患者术后久卧病床，制动过久，心脏负担加重，且肩关节不能活动，易造成尿潴留便秘、关节僵硬或疼痛。为避免上述并发症，经观察起搏器工作正常，可于48h后床头抬高15°～45°，72h后允许患者下床活动，行走活动可促进术后康复，早期可床边行走，其后在病室行走5～10min，以后逐渐延长时间，同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动，但不宜做振动较大的活动或用力过度。
2.1.2.2皮肤护理
术后1天切口换药，防止创口长时间暴露，加强环境消毒。观察皮肤色泽，指导患者自我观察局部有无出血或积血，出现红肿热痛应观察伤口情况，加强抗生素使用，积血积液应切开引流、冲洗。
2.1.2.3防止切口出血及促进伤口愈合
术后切口局部用0.5～1.0kg盐袋加压6～8h，重点观察伤口有无出血，换药时注意观察伤口颜色、温度,有无渗血、红肿、热痛等症状。控制好血糖，合理饮食，促进切口愈合。遵医嘱使用抗生素，预防伤口感染及全身感染并注意观察体温变化。
2.1.2.4心电监护
术后起搏器及感知功能异常多为间歇性发生，术后一般心电监测48～72h，严密观察起搏心电图，分别了解心房心室起搏功能是否正常，有无起搏脱落现象，起搏频率是否在限定频率范围，如有异常及时报告医生。此外应重视日常测脉搏或心率，每日2～4次，出现固定频率起搏而无按需起搏考虑感知不良，脉搏和心率低于固有起搏频率可能是起搏故障，脉搏、心律绝对不齐应考虑房颤，均应及时进一步检查。
2.1.2.5术后血糖的控制
以使用胰岛素为主，尽量减少口服降糖药给肾脏带来更重的负担。根据患者的不同情况，如患者的血糖水平和胰岛素的敏感性等，正确合理的使用胰岛素。应用胰岛素时经常检测血糖，及时调整剂量，以免发生低血糖。同时防止血糖异常影响伤口愈合。在皮下注射胰岛素后，严密观察胰岛素的效果和不良反应。在注射胰岛素半小时后，督促患者按时进食，防止出现低血糖。夜间低血糖不易被发现，应加强巡视观察。
2.1.3术后并发症的预防
2.1.3.1心律失常
术后心律失常发生率较术中明显下降，但也应严密观察，术后持续心电监护，发现心律失常及时处理。必要时应用抗心律失常药物，并密切观察起搏心律，如有起搏不良要慎用抗心律失常药物，以防发生意外。同时要按时进行血液透析，保证电解质及酸碱平衡，防止水钠潴留，特别是血钾，降低心律失常的发生。
2.1.3.2电极脱位
多发生在术后1周内，而大部分患者发生在术后24h内，电极脱位表现为起搏失灵，多伴有感知不良。术后患者要持续心电监护48～72h，监测患者心率、心律，有时虽可起搏，但起搏阈值增高或QRS波形态发生改变，心电图表现为不起搏或间歇起搏[3]。因此，手术后患者要平卧位休息，术后早期头、颈及手术侧肢体要少活动严禁右侧卧位，防止起搏电极牵拉。
2.1.3.3囊袋血肿
多发生在术后1周内，以术后2～3天最为常见。为预防囊袋出血，应严密观察脉搏、呼吸、血压、面色、神志变化，注意切口敷料渗血情况，局部用砂袋压迫4～6h。术前停用抗凝药物，术中彻底止血。如囊袋隆起，局部皮肤青紫，有波动感，可能发生囊袋血肿，应及时处理。必要时在严格无菌操作下进行穿刺，抽出积血，覆以无菌纱布，砂袋加压12h，配合应用止血药物，囊袋积血可消失，起搏器功能不受影响。
2.1.4起搏器功能的监测
术后教会患者自测脉搏，因为检查脉搏是监测起搏器工作情况既简便又有效的方法。监测脉搏时要保证每天在同一种身体状态下，如每天清晨醒来时或静坐15mim后。安置起搏器的早期往往起搏阈值不稳定，需要及时调整。因此需要定期到医院检查，一般术后1个月内每2周1次，3个月内每月1次。引起阈值升高的因素有很多，除了与电极位置有关外，睡眠不足、饱餐、抗心律失常药物、高血压等因素可能有影响。因此术后患者应保持良好的情绪，保证有规律的生活及作息制度，避免一切可能的不良因素。
2.1.5动静脉内瘘的护理
内瘘是血液透析患者的生命线，保护内瘘具有非常重要的意义。一般要做到以下几点：①护理人员应在每次穿刺前评估内瘘情况,观察表面有无红肿、渗血、渗液或狭窄等并发症,以便及时处理。②内瘘侧肢体严禁测血压及输液、抽血等损伤血管的治疗。衣袖要宽松避免其受压。③血液透析结束20分钟后可轻轻松开加压包扎的弹力绷带,如发现针眼处尚有出血可用手指局部按压,24小时后针眼处无渗血可进行湿热敷,一般20-30分钟/次,1-2次/日。若发现内瘘血管突然出血,要及时按压30分钟以上,必要时要来医院处理,切忌结扎止血带。
2.1.6饮食护理
加强对透析患者的饮食管理、重视和关心透析患者的饮食问题是临床护理工作的重要内容，透析只是对肾衰竭的间歇性治疗，而营养饮食是持续性的，因此，加强营养是减少并发症的重要条件之一，不适当的饮食会加重病情，甚至危及生命。了解患者的饮食习惯,为患者提供切实可行的饮食方案:限制过量的水盐及糖，强调蛋白质的质量；热量充足；易消化、维生素丰富、低磷高钙食物以维持正常的生理需要。
2.1.7心理护理
护理人员应积极主动地开展心理治疗,使患者从烦恼和焦虑中走出来，以减少来自各方面的心理压力，发挥患者主观能动性，增加患者的自信心,克服失落感,增强战胜疾病的勇气,保持良好的乐观情绪。
2.1.8保持大便通畅。
2.1.9床边持续透析的护理。
2.1.10出院指导
患者出院后要指导其合理饮食，避免糖类食物的摄入，控制肥胖，避免食用加重肾脏负担的食物；保持大便通畅，防止便秘；教会患者自行监测起搏功能的方法；按时服药，定期复查，出现不适及时就医。
3小结
随着起搏器技术的迅速发展,其应用更加广泛，心脏起搏作为常规治疗手段已形成一套常规诊疗护理程序，但该技术仍然存在一些并发症。本例患者窦性停搏同时合并糖尿病肾病进行血液透析，术后并发症更多，但经过我们护理人员的精心护理，做好术前良好的准备，术中积极配合及术后密切观察病情变化，同时做好血糖控制，血液透析的护理等，有效的针对性护理措施防止并发症的发生，保证了患者的安全，让患者顺利的恢复出院。
参考文献
[1]尤黎明.内科护理学[M].3版.北京：人民出版社，2001:143.
[2]尤黎明.内科护理学[M].3版.北京：人民出版社，2001:297.
[3]徐文莉,郭新贵,林宪如,等.植入埋藏式起搏器的并发症故障原因分析及预防.山东医学,2006,14(13):293.