张日赤张倩(黑龙江省医院150000)
【中图分类号】R692.3+4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）10-0138-02
【摘要】目的讨论过敏性紫癜肾炎的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论急性期应卧床休息、注意保暖、停用可疑过敏药物及食物，避免接触可疑过敏原；腹痛明显和便血者可应用H2受体阻滞剂、肌内注射维生素K1、阿托品等，酌情采用抗过敏、抗感染、降压、利尿治疗。
【关键词】过敏性紫癜肾炎治疗
过敏性紫癜肾炎(HSPN)是过敏性紫癜的肾损害，是一种常见的继发性肾小球肾炎。HSPN好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑粪，多在皮疹出现后1～4周左右出现血尿和(或)蛋白尿，部分患者可伴高血压和肾衰竭。过敏性紫癜肾炎患者可因致敏原性质不同、个体反应性差异及血管炎累及的器官和病变程度不同，在临床和肾脏病理上呈现不同的改变，对治疗的反应和预后也有较大差异，部分儿童患者可自愈。
一典型症状及体征
(一)皮肤紫癜：以下肢为主，皮肤可见大小不等的出血点，呈紫红色，部分可融合成片或略高出皮肤，皮损可分批出现，少数患者可反复多次发生。压之不退色。
(二)水肿：多为眼睑和下肢水肿，表现为肾病综合征者可出现全身水肿，甚者有胸水、腹水。
(三)关节肿胀：有65％～85％患者出现非游走性、多发性关节疼痛，其中有17％～25％以关节疼痛为首发症状，最常见于膝、踝关节，其次是腕、肘关节、手指及足趾关节。
腹部可有压痛，但无反跳痛、肌紧张；受累关节肿胀，活动受限。
(四)高血压：部分患者可出现程度不等的血压升高。
(五)血尿血尿为肾脏受累的最常见症状，表现为镜下血尿或肉眼血尿。肉眼血尿可与紫癜同时发作，也可在肾外症状缓解后很长时间出现，可持续几天甚至几周，镜下血尿可持续数月甚至数年；感染或紫癜发作后血尿加重，血尿的同时可有蛋白尿、水肿、高血压，临床可呈肾病综合征表现。
二诊断要点
HSPN的诊断
必须符合下述3个条件：①有过敏性紫癜的皮肤紫癜等肾外表现；②有肾损害的临床表现，如血尿、蛋白尿、高血压、肾衰竭等；③肾活检表现为系膜增殖、IgA在系膜区沉积。
鉴别关键
三治疗措施
(一)一般治疗
急性期应卧床休息、注意保暖、停用可疑过敏药物及食物，避免接触可疑过敏原；腹痛明显和便血者可应用H2受体阻滞剂、肌内注射维生素K1、阿托品等，酌情采用抗过敏、抗感染、降压、利尿治疗。
(二)糖皮质激素
临床表现为肾病综合征，或尿蛋白定量＞lg／d，病理表现为活动增殖性病变的患者，可用糖皮质激素治疗。激素可以减轻蛋白尿，缓解胃肠道症状、关节肿痛及皮肤紫癜。泼尼松初始剂量0.6～1.0mg／(kg•d)，服用8周后逐渐减量，每2～4周减10％，逐渐减量至隔日顿服，维持量为隔日5～10mg，总疗程6～12个月以上；对于有细胞或细胞纤维新月体形成、毛细血管襻坏死的患者，首选甲泼尼龙冲击治疗，剂量0.5～1.0g／d，静脉滴注3天，根据病情需要可追加1个疗程，间歇期及疗程结束后，改为泼尼松口服0.6～1.0mg／(kg•d)，减量方案同上。
(三)免疫抑制剂
对于明显新月体形成、单用激素效果不佳的患者，可联合使用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺(CTX)、吗替麦考酚酯(MMF)、环孢素A、来氟米特、雷公藤多苷等。
1.CTX静脉或口服用药
静脉用药CTX的剂量为0.75／m2体表面积，每月1次，连用6个月改为每3个月静脉滴注1次，总剂量＜12g。肾衰竭者CTX剂量减半；CTX冲击后如出现血白细胞减少，下次剂量减半或停药；应用CTX时要注意性腺抑制、出血性膀胱炎、骨髓抑制等副作用。用药时应充分水化、定时排尿、处理胃肠道症状，如果发生感染则暂缓用药。
2.MMF
起始治疗剂量成人1.0～1.5g／d，连续6个月，然后逐渐减量，总疗程9～12个月以上。MMF剂量调整方案如下：①治疗初期有严重消化道症状者剂量可减半，待症状减轻后逐渐加至治疗剂量；②治疗过程中如出现血白细胞减少，剂量减半或停药；③如果并发感染，MMF减至0.5g／d或暂停，激素同时减量，待感染完全控制后加至原剂量。
3.RAS阻断剂
可采用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，如贝那普利或氯沙坦等。这两类药物除降压作用外，还具有减少蛋白尿、减轻肾脏炎症和纤维化的作用。用药期间注意防止出现低血压、咳嗽、高血钾等副作用。
4.抗凝治疗
有新月体形成、明显纤维蛋白沉积或肾病综合征型患者，可给予肝素、双嘧达莫、硫酸氯吡格雷等抗凝、抗血小板治疗。
参考文献
[1]赵丹,王君,李惠芳,等.儿童过敏性紫癜肾炎药物治疗的Meta分析[J].中国循证儿科杂志,2007,2(2):88-101.
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