江苏省常州市第一人民医院骨科白秋霞213000
踝关节骨折是人体最常见的关节内骨折之一，约占全身骨折总数的39.2%【1】，青壮年最易发生，严重损伤后常留有伤残。因其是关节内骨折，治疗需要精确的解剖复位和坚强的内固定，以确保关节早期活动以及促进关节软骨的修复[2].而术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂反应，为所有手术患者的必经历程，并已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的第5生命体征【3】。随着医学模式的转变，术后疼痛护理已被列入护士继续教育项目内，解除术后疼痛非常重要，它可提高患者安全感和生活质量，提高手术成功率【4】。骨科手术术后的护理工作对疼痛的缓解十分关键【5】，因此，本文对踝关节骨折术后疼痛的影响因素及术后镇痛护理措施进行综述。
1骨科术后疼痛的定义
术后疼痛【6】是伤害性刺激对组织损伤及疾病本身病理改变所发生的一种机体反身性、复杂性的生理反应和感知。骨科的术后疼痛多发生于术后2—48小时之内，多为较强的急性疼痛，它是机体对疾病本身和手术创伤所致的一种复杂的生理反应【7】。如果炎症反应重，会加重疼痛，延长康复期，所以要设法满足患者要求。
2术后疼痛对机体的影响
术后疼痛可影响全身各系统的功能，进而引起一些并发症。术后疼痛与焦虑、抑郁、恐惧、失眠成正相关，会引起一系列负性情绪，影响机体的躯体运动反应、植物神经内脏反应和复杂的心理反应。
2.1植物神经内脏反应（1）疼痛刺激可引起内分泌功能紊乱，分解代谢增加，体温升高。（2）轻度疼痛可引起心跳加快、血压升高；剧烈疼痛可造成心率减慢，偶尔可导致心跳骤停。（3）严重疼痛可引起胃肠道反应，出现恶心、呕吐、食欲减退。（4）疼痛还会影响睡眠质量，甚至导致失眠。
2.2躯体运动反应（1）对呼吸的影响：剧烈的疼痛使患者产生强烈的应激反应，可导致呼吸浅而急促，甚至呼吸困难。（2）对血压的影响：患者中、重、极度疼痛时均表现收缩压明显升高。（3）对功能锻炼的影响：不少患者因惧怕疼痛而不敢活动，影响了功能恢复。
2.3心理反应疼痛引起的心理反应最常见的是恐惧和忧虑，长期疼痛的折磨还容易使患者产生悲观绝望甚至轻生的念头而患上忧郁症。江华【8】认为，疼痛人群的抑郁发生率和抑郁人群的疼痛发生率均高于各自单发的发生率，在疼痛症状的患者中，有31%~100%的患者合并有抑郁症状。
3踝关节骨折术后疼痛的影响因素
3.1患者创伤相关的因素患者出现疼痛的主要原因为出现创伤及实施手术而再次引起的刺激反应。同时，患者术后出现的血肿、体位不当、及敷料的压迫也能引起患者术后的疼痛【9】。
3.2手术患者自身的相关因素患者的年龄、性别、性格、受教育程度、对疼痛知识的了解程度不同，对疼痛的耐受力也不同。疼痛的闸门控制理论也得出：不同文化素质的人对疼痛刺激的耐受性有明显的个体差异【10】。
3.3护理人员相关的影响因素目前有调查报告显示，58.2%的护理工作者对疼痛护理的知识仍未能掌握，且其对患者术后疼痛的认知水平也存在较大的区别【11】。对有效止痛的重要性了解不深，不能正确认识止痛药物。国外调查表明许多护理人员仍然缺乏疼痛知识，国内调查也显示护理人员对患者术后疼痛存在较大差异，护理人员自身技术与知识水平影响他们对术后疼痛的处理态度【12】。林贵平【13】报道显示护理人员对疼痛的评估不足及错误评估，大多数是评估低于患者的自我感觉，患者疼痛往往比护理人员想象的更严重。
4踝关节骨折术后疼痛的护理
4.1疼痛的评估疼痛评估是疼痛控制关键的第1步，只有客观、全面地评估和记录疼痛，才能达到减轻疼痛的目的。通常对疼痛的评估主要有以下几种方法：
视觉模拟评分法（VAS）【14】：该方法为日本学者发明，是应用最广泛的测量工具。0代表无痛，1代表最轻微的疼痛，10代表最严重的疼痛，中间部分表示为程度不一的疼痛，请患者针对自身的疼痛感觉在标尺上进行标注。但VAS不适合于文化程度较低或认知损害者。
语言评价量表评分法【15】：此方法共分为4级。其中患者无痛为0级；患者有轻度疼痛感但能够忍受，不影响日常生活及睡眠的为1级；患者存在明显的疼痛，且一般情况下无法忍受，需要应用镇痛药物，且对生活及睡眠产生一定影响的为2级；患者存在剧烈的疼痛，需要应用镇痛药物，且无法正常生活及睡眠，患者出现被动体位或存在自主神经紊乱的为3级。
口述评分法（VR）【16】：此方法要求患者自己对机体的疼痛程度进行表述，按0—10分进行表述，0分为无痛，10分为剧痛。向患者提问并记录：疼痛是何时才开始的，疼痛的性质及持续时间，自我认为疼痛的原因及如何止痛，疼痛后肢体有何改变等。此法可以对疼痛及相关因素做全面的评估，为护理措施的制定与实施提供可靠的依据。
面部表情疼痛量表评分法：此方法对患者快乐、惊奇、厌恶、愤怒、恐惧、悲伤等6个不同表现的面容情况进行评估，方法客观简单，且适用面较广，特别是针对一些无法进行语言表达的幼儿患者【17】。
“长海痛尺”评分法【18】：此种方法主要将VR和VAS相结合，在疼痛标尺上将疼痛情况进行标示，从而使患者能够更明确的对自身的疼痛情况进行评估，减少疼痛评估误差。
简化的麦—吉疼痛问卷【19】：是护士对初次住院的患者了解其疼痛的估计表，它将疼痛程度用目测直观疼痛标尺表示，并在印好的人体正面、背面、侧面图上画出疼痛的部位，护士记录疼痛的时间、性质、止痛措施及疼痛对患者的食欲、睡眠、注意力、情绪、社交活动的影响。
4.2疼痛的护理
4.2.1一般护理主动介绍医师、护士，主动询问病情，了解患者家庭情况。妥善保护伤肢，抬高患肢，高于心脏水平，减轻组织的肿胀和疼痛。将患肢摆放于功能位。保证局部良好的血液循环，做好局部的观察记录。术后局部用绷带包扎，严密观察肢端的血循环情况，如皮肤颜色、温度、脉搏、感觉等，若皮肤呈紫绀色，伴皮温低，脉搏不清，提示血管受压，应及时调整绷带的松紧度。观察皮肤毛细血管的充盈情况，保证肢端的血液供应，1～2s为正常，发现异常及时报告医生并做好观察记录。保持病室整洁舒适、安静、光线柔和，操作轻柔，减少疼痛的刺激。嘈杂烦乱的环境会诱发或加重疼痛。
4.2.2舒适护理疼痛的产生、强度、和患者的情绪存在密切的关系。“舒适护理”【20】能使人在心理、生理、社交等方面达到愉快的状态，它是让患者根据自己的兴趣爱好进行选择，如（1）分散注意力法，包括视觉分散法（看电视、读报纸、读小说）、听力分散法（听音乐、听故事）及触觉分散法（抚摸）。（2）幽默法，给患者讲笑话或看幽默的节目。（3）放松法，在音乐辅助下进行各种训练，包括深呼吸、慢节律呼吸。（4）皮肤刺激法，冷敷、热敷、按摩、微波红外线等。
4.2.3护士教育护士要正确认识疼痛，准确评估疼痛并及时止痛。疼痛是患者的主观感觉，要改变过去“术后疼痛是正常的”错误认为。护士要积极与患者进行良好地沟通交流，把握患者病情及情感变化。有研究发现患者和医护人员对疼痛程度的认识差异很大，而且医护人员对判断疼痛的程度较患者的自我感觉轻1个等级以上【21】。做好患者术前术后教育，教育包括对疼痛、止痛药的认识、疼痛评估的方法，止痛的重要性及方法。通过对患者的教育，让患者对术后疼痛有控制感及消除对疼痛的恐惧、焦虑情绪，并及时报告疼痛，以便及时止痛。
4.2.4镇痛护理
4.2.4.1药物镇痛对疼痛原因清楚、性质明确的患者，如手术切口疼痛，应采用预防用药和定时用药，而不是等到患者疼痛难以忍受时再用药。预防性用药所需剂量比疼痛剧烈时必需用药剂量小的多，且镇痛效果好，可起到事半功倍的效果。但患者在镇痛药物使用过程中若出现异常的生命体征，应及时上报给主管医师并采取相应的处理措施。
4.2.4.2物理镇痛在对患侧肢体血运不存在负面影响的情况可对患者采取热敷、冷敷、按摩、超声电导仪及体位支持等措施治疗。按摩能够舒筋活血，改善血运，提高患者舒适度【22】；冷敷存在一定的局麻效果，可使患者的炎性水肿情况得到缓解；热敷能够使患者的肌肉痉挛情况得到减轻，并改善了局部血运。
5小结
综上所述，对踝关节骨折术后疼痛的护理，一方面需要加强护患关系的沟通及加快医务工作者对术后疼痛管理的观念转变，另一方面需要根据患者对疼痛程度的评估选择合适的镇痛方式并进行疗效跟踪及镇痛效果评价。同时需要加强护理工作者对患者术后疼痛的重视，并对患者进行疼痛的宣教，提高患者对术后疼痛的认知程度，并消除患者的负面情绪。正确的疼痛评估、及时有效的护理干预可以减轻患者的痛苦，缩短病程，提高医疗和护理质量。
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