论文摘要
国内外研究表明,慢性肾脏病发病率明显上升,已成为世界范围内的医疗和公共卫生问题,并开始呈现流行性的特点,由此导致终末期肾脏病发病率亦逐年增加。目前,治疗终末期肾功能衰竭最有效的方法是肾脏替代治疗,其中大多数的患者采用血液透析治疗。随着我国经济的发展和医疗制度的改革,能够接受血液透析治疗和依赖血液透析生存的终末期肾病患者逐年增加。由于现代血液透析技术的不断成熟和完善,维持性血液透析患者的生存期明显延长,但是这些长期依赖血液透析生存的特殊群体在生理、心理、社会功能等方面存在的问题日益明显,与之相关的生存质量状况正引起广泛的关注。低血压是血液透析过程中最常见的急性并发症之一,其发生率达20%～40%。如不及时处理,不仅给患者带来痛苦,常使血液透析不能顺利进行,严重影响患者的生存质量,甚至危及患者生命。尽管近几年血液透析技术已经取得了很大进步,但透析中低血压的发生率几乎没有下降。灸法作为中国传统的医疗保健方法,具有温通经络,活血通痹,回阳固脱,消瘀散结,防病保健等功效。慢性肾功能衰竭的病机复杂,其本质为本虚标实,本虚主要为脾肾虚损。根据血液透析中低血压发生时的临床表现属于中医“厥脱证”范畴,防治当采用益气养阴、回阳固脱之法。国内外大量的研究已经证实灸法具有良好的防治低血压和抗休克的作用。本研究采用的无烟灸疗对环境无污染,符合血液净化中心的环境要求。目前,尚未见灸法防治透析中低血压和改善透析患者生活质量的研究报道。1研究目的观察灸疗预防血液透析中低血压发生的作用及其对血液透析患者生存质量的影响。2材料与方法2.1病例选择及分组:所有病例均来源于望京医院血液净化中心,本研究共纳入符合标准的病例71例,采用糖尿病及年龄作为分层因素进行随机分组,分为治疗组和对照组,其中治疗组37例,对照组34例。2.2治疗方法:对照组采用西医常规血液透析治疗方法;治疗组在采用西医常规血液透析治疗方法的基础上加用灸疗。本研究采用无烟灸法,灸具选用江苏省泰州市灸疗技术研究所生产的纸管贴穴灸疗器（苏泰药管械准字2003第1270052号）。选取足三里、三阴交（两穴左右交替选用）及关元,由研究人员在患者每次透析时施灸,每穴2壮,以患者有持续温热感,局部皮肤潮红为度,每周治疗2～3次,每4周为1疗程,共3个疗程,总计12周。治疗结束后随访3个月。2.3观察指标:（1）血压:采用立式水银血压计测量血压。低血压的诊断标准参照全国急性“三衰”会议（1978年,天津）制定的标准,低血压的程度分级参照国家中医药管理局1994年颁发的“厥脱证急症诊疗规范”的标准。（2）生存质量:采用肾脏疾病生存质量专用量表KDQOL—SFTM1.3量表对患者进行生存质量的评估。本量表包括一般健康相关生存质量及肾病和透析相关生存质量两部分,共计20个领域。分别在治疗前、治疗后、随访结束时进行生存质量的调查。（3）其他指标:Hb、TP、ALB的检测均由望京医院检验科完成,采用URR、Kt/V进行透析充分性的评价。2.4统计学方法:应用SPSS（13.0）统计软件进行统计学处理。所有计量资料以均数±标准差（（?）±s）表示,一般情况采用描述性统计分析,两组间的比较采用t检验,不同组间差异采用单因素方差分析,多组间两两比较用LSD和SNK检验法,方差不齐时采用秩和检验以及x2检验等统计方法。P值＜0.05认为具有统计学意义,P值＜0.01认为具有非常显著的统计学意义。3结果3.1本研究以糖尿病及年龄作为分层因素进行随机分组,治疗前两组基线齐,具有可比性。71例患者中男性33例（占46.48%）,女性38例（占53.52%）;年龄＜60岁的患者32例（占45.07%）,≥60岁的患者39例（占54.92%）,平均年龄为57.92±13.33岁;平均透析龄为48.83±39.64月。两组患者年龄、性别、透析龄、生存质量各领域评分以及Hb、TP、ALB、URR、Kt/V,经统计学处理,P＞0.05,具有可比性。3.2灸疗具有起效缓慢、作用持久等特点,可以减少透析中低血压发生例次,降低透析中低血压的发生率,增强患者在血液透析过程中的耐受性,减少症状性低血压的发生。根据血液透析中低血压发生时的临床表现,中医学认为其属于“厥脱证”范畴。厥脱证乃危急之候,当及时救治,中医防治应以益气养阴、回阳固脱为法。灸法具有较强的益气培元、回阳固脱作用。因此,采用灸法预防血液透析中低血压具有可行性。本次研究共观察了血液透析4280例次,其中治疗期2061例次,随访期2219例次。两组患者发生的低血压均为轻度低血压。在第3疗程,治疗组发生透析中低血压的例次显著低于对照组,经比较P＜0.05,具有统计学意义。治疗组低血压的发生率低于对照组的低血压发生率,经比较P＜0.05,具有统计学意义。在治疗期和随访期两组症状性低血压和无症状性低血压的组问比较,P＜0.05,具有统计学意义,说明治疗组发生症状性低血压的例次少于对照组;无论治疗组还是对照组,发生低血压时均以无症状性低血压为主,其中治疗组治疗期无症状性低血压最多（占68%）,其次为该组随访期（占61%）。3.3灸疗可以改善血液透析患者一般健康、躯体不适、情感健康、活力等领域的生存质量,说明灸疗可以改善患者自身健康状态,稳定患者的情绪,增强患者活力,缓解患者身体疼痛,改善躯体不适。慢性肾功能衰竭属于中医“水肿”、“关格”、“癃闭”、“虚劳”等病证范畴。多数学者认为慢性肾功能衰的病机复杂,其本质为本虚标实,本虚主要为脾肾虚损。本研究所选关元、足三里和三阴交均为常用的治疗与保健要穴,合灸三穴,既可培补后天之本,又可充养先天,使脾胃之气旺盛,元气得充,符合辨证论治的原则。本次研究治疗后,治疗组16个领域的评分高于对照组,其中3个领域具有统计学意义,P＜0.05,即:情绪角色、一般健康和医护人员的支持。随访期结束,治疗组16个领域的评分大于对照组,其中有2个领域具有统计学意义,P＜0.05,即:社会功能、活力。治疗组治疗前、后及随访期结束的生存质量评分中,有8个领域经比较具有统计学意义,其中躯体不适1个领域,P＜0.05;有7个领域生存质量的评分,P＜0.01,分别是情感健康、情绪角色、社会支持、症状与不适、工作状况、社交质量、肾病对生活的影响;对照组治疗前、后及随访结束的生存质量的评分中,有5个领域经比较具有统计学意义,其中社交质量1个领域,P＜0.05;有4个领域生存质量的评分,P＜0.01,分别是情绪角色、症状与不适、肾病对生活的影响、患者满意度。中医学认为,灸法具有温通经络,温阳补气,防病保健强身等功效。灸足三里、关元及三阴交,既可培补后天,又能充养先天,达到健脾益肾的作用,使气血生化有源,元气得充,因此灸疗后患者活力、一般健康等领域的生存质量改善。同时,灸疗具有温通经络,促进气血运行,“通则不痛”,可改善因疼痛引起的躯体不适。三阴交是肝、脾、肾三条阴经的交会穴,肝主疏泄,灸三阴交可起到疏肝行气解郁的作用,从而使患者情绪稳定。4结论灸法是祖国医学的重要组成部分,具有简、便、验、廉的特点。本研究采用的无烟灸疗方法患者依从性较好,符合血液净化中心的环境要求。研究结果初步显示灸疗具有预防血液透析中低血压和改善患者部分领域生存质量的作用,为今后进一步开展相关领域的研究打下了一定的基础。