论文摘要
中国医疗体制改革,事关13亿中国人的健康、生命与福祗。我国医疗体制改革成功与否,关键在于医疗卫生资源的配置是否公平。基于医疗卫生资源配置问题的重要性和卫生服务市场的特殊性,对于医疗卫生资源如何公平配置,在理论上和实践上都是一个世界性的难题。因此,笔者选择了医疗卫生资源配置法律制度作为研究对象,中心线索是如何围绕健康公平来构建医疗卫生资源配置的法律制度,保障公民健康权得到公平的实现。本文以医疗卫生资源配置现状为立足点,在借鉴卫生经济学等学科丰富研究成果和国际医疗体制改革经验基础上,试图探索和构建适合我国国情的医疗卫生资源公平配置法律制度。本文分为三个大的部分,首先是概论篇(第一章),即对医疗卫生资源配置及其法律制度进行概述性探讨,这是全文的研究基础和前置性条件。其次是基础篇(第二、三章),即对健康公平进行阐述、对医疗卫生资源公平配置的制度路径选择进行分析,提出了健康公平是医疗卫生资源配置法律制度的现代理念,通过“有管理的市场化”之制度路径选择来实现医疗卫生资源公平配置。该篇是医疗卫生资源配置法律制度缺陷分析和具体制度建构的基本理论依据。最后是制度篇(第四到第六章),即医疗卫生资源配置法律制度的具体制度体系的反思与重构,包括基于筹资公平而对卫生服务筹资法律制度的反思与重构、基于提供公平而对卫生服务递送体系高端集中的法律克服、基于利用公平而对供方医疗行为的法律控制。根据上述逻辑,本文的写作分为六章。第一章——医疗卫生资源配置及其法律制度概说。本章是全文研究的基础与前置性条件,主要借助语义学等方法对“医疗卫生资源”和“医疗卫生资源配置”进行准确界定,并探讨医疗卫生资源配置法律制度的界定。第一,研究了“资源”的概念,肯定了大资源观的现代理念,分析了资源的稀缺性、效用性、动态与静态、有形与无形等特点,并借助对“医疗卫生”的概念界定,创新性的提出了“医疗卫生资源”的概念,即“在一定社会经济条件下,投入到医疗卫生机构用于生产或投入给卫生服务需要者用于购买卫生服务,以满足人们健康需求的一切要素和条件的总称。”由此将卫生服务的供给系统与需求系统、生产与购买结合,将医疗卫生资源界定为“卫生服务提供与卫生服务筹资的结合,而非单纯的卫生服务提供体系。”第二,分析了资源配置的经济与法律含义,提出资源配置是“不同社会主体依据法律制度将特定范围内的某种资源在不同社会主体间进行分配,而产生的特定社会关系”,并进而提出了医疗卫生资源配置的法律含义,即“政府、医疗机构、卫生服务消费者等社会主体将特定范围内的医疗卫生资源,依据相关法律制度,在该特定范围内的医疗机构、卫生服务消费者等社会主体之间进行分配而产生的政府、医疗机构、公民之间的及其内部的一种以法律权利、法律义务为内容的社会关系。”第三,分析了医疗卫生资源配置对作为内生变量的法律制度的依赖性,认为医疗卫生资源配置的本质昭示了法律制度的不可或缺性,同时法律制度在医疗卫生资源的配置活动过程中具有工具性价值,并提出了医疗卫生资源配置法律制度的概念,分析了医疗卫生资源配置法律制度调整对象的特点,同时分析了医疗卫生资源配置关系的特质与医疗卫生资源配置法律制度的体系构成,即由卫生服务筹资法律制度、卫生服务递送体系法律制度、卫生服务利用法律制度构成的有机整体。第二章——健康公平:医疗卫生资源配置法律制度的现代理念。本章主要从三个方面来分析作为医疗卫生资源配置法律制度现代理念的健康公平。首先从健康公平的内涵、特性、法律本质等方面来解读健康公平,认为应从结果公平与机会公平两方面来界定健康公平,即基本医疗保障项目强调结果公平、各类补充医疗保障项目强调机会公平,并指出:健康公平是现实性与理想性的统一、历史性与继承性的统一、相对性与绝对性的统一;健康公平的法律本质体现为对公民健康权的公平保障,体现为经济法视域中的实质公平。其次,分析了健康公平从医疗卫生资源配置的平等原则、差异原则和补偿原则三个方面来满足了医疗卫生资源配置的合理性要求,从而成为医疗卫生资源配置法律制度的基本原则;同时分析了在医疗卫生资源配置语境下,健康公平体现为患方健康权保障与医方经济补偿权的平衡、弱势群体医疗优先权与全民基本健康权的平衡;并且从理论与实证角度诠释了医疗卫生资源配置法律制度中的公平与效率之间的高度统一性,并提出了医疗卫生资源的浪费就是不公平。再次,从实证角度分析了健康不公平的原因在于卫生服务筹资的不公平、卫生服务提供的不公平、卫生服务利用的不公平,并对健康公平实现过程的构成予以分析,认为健康公平的实现过程是一个由卫生服务筹资公平、卫生服务提供公平与卫生服务利用公平等过程构成的连续性过程,进而提出了从健康公平视角分析,医疗卫生资源配置法律制度理应包括对筹资公平、提供公平、利用公平三个方面予以保障的法律制度构成,并为第四、五、六章中的卫生服务筹资、卫生服务提供、卫生服务利用三环节的具体法律制度的探讨奠定了基础。第三章——政府与市场:医疗卫生资源公平配置的制度路径选择。本章论证了在医疗卫生资源公平配置的制度路径选择中,应走有管理的市场化之路。首先分析了医疗卫生资源配置中的政府与市场悖论,即实践中的市场失灵与政府失责同存、理论上的政府主导与市场主导的交锋,进而提出了“有管理的市场化”之制度路径选择,并对该制度路径选择从公平维度与效率维度、从卫生服务及其市场特殊性进行了理论上的解读,且在国内以宿迁医改为例、在国际上以国际医疗体制改革为例对“有管理的市场化”之制度路径选择进行了实践经验的证成。其次对有管理的市场化之制度路径选择中的政府责任进行了分析,具体明确界分了政府的筹资责任、购买责任、规划责任与监管责任,并提出了政府责任行使的基本法律原则,即个人自由原则、适度竞争原则、适度共付原则、民众参与原则。第四章——筹资公平:卫生服务筹资法律制度的反思与重构。本章以筹资公平为立足点,借助国际筹资制度的对比分析,以实证分析为基础,对我国卫生服务筹资法律制度进行了深刻反思和创新性制度重构。本章首先解读了卫生服务筹资的内涵与功能,阐释了卫生服务筹资公平,认为卫生服务筹资理应体现横向公平与纵向公平的结合。接着,对世界各国的卫生服务筹资模式从制度公平性、效率性与适应性三方面进行了对比分析,指出各种筹资制度模式选择均各有利弊。并对以税收为主体、以社会保险为主体、以私人健康保险为主体的三种卫生服务筹资制度安排进行了实证对比分析。再接着,对国内卫生服务筹资法律制度从城镇、农村分别进行了实证性反思,指出了其制度安排中的缺陷。最后对城镇、农村卫生服务筹资的主要法律制度提出了完善意见,并提出了卫生服务筹资城乡统筹的制度性设计。第五章——提供公平:卫生服务递送体系高端集中的法律克服。本章以卫生服务递送体系的主要结构性失衡,即卫生服务递送体系高端集中为主线,来反思与重构卫生服务递送体系法律制度。首先对卫生服务递送体系的高端集中进行了分析,认为卫生服务提供公平乃卫生服务递送体系的应然状态,而高端集中是目前递送体系的实然状态,其明显影响了卫生服务的提供公平。接着,对高度集中的制度性原因进行了探讨,认为缺乏合理的医疗卫生机构补偿制度、缺乏有效的守门人制度、缺乏有效的结构调控制度乃递送体系法律制度的根本缺陷。要克服卫生服务递送体系高端集中的困境,政府只能采取公权介入调控方法和私权介入调控方法的有机结合的制度安排。接着,对政府公权介入的调控制度安排,即区域卫生规划法律制度进行了反思与重构,指出现行区域卫生规划制度存在缺乏应有法律地位、法律规定模糊、缺乏程序性规定以及缺乏具体的实施、监督、评价制度安排等方面的缺陷,并针对区域卫生规划的制定环节、实施环节、监督环节、评价环节分别提出了相应的制度重构意见。再接着,对政府私权介入调控方法的载体,即基层卫生服务体系的法律制度进行了反思与重构:指出基层卫生服务体系是实现提供公平的关键;指出城市社区卫生服务体系在社区服务补偿制度、人力资源建设制度、双向转诊制度方面的困境;指出农村基层卫生服务体系存在缺乏有效成本补偿机制、乡镇卫生院功能定位的制度偏移、缺乏纵向合作的有效机制等制度困境。最后,提出了我国基层卫生服务体系法律制度的重构意见,即建立农村社区卫生服务制度、重构基层卫生服务体系补偿制度、建立全科医生制度、重构双向转诊制度。第六章——利用公平:供方医疗行为的法律控制。本章以医疗道德风险为主线,提出了控制供方医疗行为的法律制度建构。本章首先分析了医疗道德风险高发生的原因,指出了其对卫生服务提供公平的影响,并提出了供方控制是医疗道德风险控制的必然选择。接着,对供方医疗行为的路径进行分析,提出了建立医生处方权独立行使的保障制度、建立医生处方权规范行使的程序控制制度,来对医生处方权的进行法律控制;并针对医疗卫生机构医疗行为提出了建立多元化的信息不对称克服制度、建立第三方购买制度和建立大型医用设备使用约束制度。
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