1.云南中医学院，云南昆明，650000；
2.云南中医学院第一附属医院，云南昆明，650000
摘要：多囊卵巢综合征（PCOS）是女性常见的一种复杂的内分泌及代谢异常疾病，临床表现具有极度异质性，主要表现为月经周期不规律、不孕、多毛和（或）痤疮。常伴有部分伴有肥胖、血脂异常、高胰岛素血症等代谢异常等。其发病率成逐年上升趋势，给社会女性健康带来极大不利，由于其临床表现各异，临床将其分为4个临床亚型，以便准确治疗。中医中没有多囊卵巢综合征的病名，根据其临床症状将其归纳于月经后期、闭经、闭经、崩漏、症瘕、不孕症等疾病。近年来中医体质成为国内外的研究热点，而其临床分型恰好与中医体质的因人施治相吻合，本篇主要论述多囊卵巢综合与中医体质相关性的研究进展。
关键字：多囊卵巢综合征；亚型；中医体质；研究进展
多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)是育龄期女性一种常见的内分泌紊乱疾病，并且临床表现具有高度异质性。PCOS病因目前尚不明确。其发病率根据种族、地域的不同而不同，在青春期及育龄期妇女群体中患病率约为5%～10%[1]。
1.多囊卵巢综合征的诊断标准
自1935年Stein和Leventhal首次提出了多囊卵巢综合征(polycysticovariansyndrome，PCOS)，针对该种疾病国内外学者已经进行了80多年的潜心研究[2]。但由于至今PCOS的病因尚未阐明，其诊断仍然存在着许多争议，目前比较熟知在国际方面的有三个专家共识，以及2011年中华医学会妇科内分泌组根据国人具体情况制定的PCOS诊断标准[3]。具体如下。
1.1HIN标准
HIN标准是1990年美国国立卫生研究院(NIH)提出的，PCOS的诊断需要满足以下所有条件：(1)稀发排卵或无排卵;(2)高雄激素的临床和(或)生化表现;(3)除外其他引起高雄激素血症的疾病，但此标准未将卵巢多囊样改变（PCO）,作为诊断的主要标准。此后十余年间HIN标准广泛运用于临床。
1.2鹿特丹标准
2003欧洲生殖和胚胎医学会与美国生殖医学会提出鹿特丹标准：（1）稀发排卵或无排卵；（2）高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症；（3）卵巢多囊样改变：超声提示一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10ml；（4）3项中符合2项，并排除其他高雄激素病因[4]。这是目前全球范围内接受和认可程度最为广泛的PCOS诊断标准。但是也有学者认为,鹿特丹标准太过广泛,可能使得无生育障碍以及无内分泌异常的女性诊断为PCOS从而进行不正确的治疗。
1.3AES标准
2006年美国雄激素学会提出的AES标准：①多毛和(或)高雄激素血症；②稀发排卵或无排卵和(或)多囊卵巢。尚需排除其他雄激素过多及排卵功能障碍的相关疾病。PCOS首先被认为是雄激素过多的病症或雄激素过多症，PCOS的诊断中不能缺少高雄激素血症或高雄激素临床表现的证据，稀发排卵合并B超提示PCO的妇女如果没有高雄激素症的证据是不能诊断PCOS的，AES诊断标准包括9种临床亚型[5]。
1.4中国的PCOS诊断标准
2011年基本与前述的鹿特丹标准相同，但对于其中的高雄激素症状的判断没有采用国外白种人的评分表，而是做出了适合中国妇女特点的描述。如多毛为上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发;痤疮的判断则采取位于额、双颊、鼻及下颌等部位的复发性痤疮[5]。
2.PCOS临床亚型及各自的代谢特点
2.1各亚型
PCOS的临床诊断标准较多，由于病因不明确以及疾病的临床表现具有极度的异质性，2012年美国国立卫生院最新指南推荐[6]的PCOS分型标准为临床诊治提供了新的思路。此分型是以鹿特丹诊断标准为基础，将PCOS分为四个亚型，（1）稀发排卵或无排卵(O)+雄激素水平升高的临床和(或)生化表现(HA)+卵巢多囊样改变(P)；（2）O+HA；（3）O+P；（4）HA+P[7]。（1）和（2）约占75%的PCOS患者,而剩余的25%群体在（3）和（4）两种表型之间均匀分布[8]。Zhang[9]对中国大样本研究显示各亚型发病率（3）占比最高，（4）占比最低。
2.2代谢特点
PCOS病因不明,其病理生理涉及神经内分泌系统及糖脂代谢障碍,肥胖、胰岛素抵抗(insulinresistance,IR)及代偿性高胰岛素血症、血脂代谢异常等导致的代谢综合征(metabolicsyndrome,MetS)、2型糖尿病(type-2diabetesmellitus,T2DM)等代谢障碍问题也越来越受到人们的重视,也是PCOS患者发生心血管疾病(cardiovasculardisease,CVD)的高危因素[10]。PCOS主要临床表现包括月经紊乱、不孕不育、高雄激素血症的临床或生化表现，然而不同亚型的PCOS患者的临床症状表现不同、轻重不一，主要原因在于各亚型的脂代谢及内分泌代谢异常的严重程度不同，通过了解各亚型的代谢特点，有助于临床采取针对性的个体化治疗，从而达到较好的治疗预期。
2.2.1体质量指数（BMI）及糖代谢
肥胖是PCOS的主要体征之一，根据我国肥胖诊断标准，妇女的体质量指数(bodymassindex，BMI)超过25kg/m2为肥胖，而多囊卵巢综合征患者中肥胖的发生率较高，研究显示PCOS患者普遍存在肥胖，同时发现体质量指数(BMI)越大者合并胰岛素抵抗（IR）及高雄激素血症的概率越高，提示IR是PCOS的病因之一[11]。说明肥胖是导致糖代谢及生殖内分泌代谢的重要原因。糖代谢的观察指标主要为空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(fastinginsulin，FINS)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、及人体质量指数(BMI)。有研究显示（4）型的INS、HOMA－IR水平最高，说明其最容易引起糖代谢紊乱[7]。
2.2.2脂代谢
血脂异常的争端标准根据2007年《中国成人血脂异常防治指南》[12]。TC≥6.22mmol/L,LDL-C≥4.14mmol/L,HDL-C＜1.04mmol,或TG≥2.26mmol/L。脂代谢异常会加重PCOS患者的肥胖机率及远期罹患心血管疾病的风险，有研究显示各亚型中（1）型的TC、LDL-C水平及肥胖比率均高于其他亚型[13]。说明（1）型的脂代谢问题严重，肥胖及远期心血管疾病风险高，在临床中要更加重视（1）型的脂代谢问题。
2.2.3甲状腺激素代谢
PCOS与甲状腺疾病有很大的相关性，近年来得到了广泛的研究。有研究报道20%~35%的PCOS患者出现亚临床甲状腺功能减退[14]。有研究观察了不同表型P-COS的甲功变化。发现当把PCOS分为不同表型来看,高雄激素血症组有更高的亚临床甲减发病率,但是经过了协方差分析,在排除了胰岛素抵抗这一因素后,各表型PCOS的亚临床甲减的发病未再观察到差异[15]。说明了具有高雄激素血症的亚型的亚临床甲状腺功能减退可能与胰岛素抵抗有关。
2.2.4性激素代谢
在PCOS患者中50%存在高雄激素血症的表现，高雄激素血症可促使LH的升高，FSH相对降低。而高水平的LH又促进卵巢分泌雄激素，低水平FSH持续刺激，使卵巢内小卵泡发育停止，无优势卵泡形成，从而形成雄激素过多、持续无排卵的恶性循环［4］。有研究研究表明在没有排卵障碍的多囊患者其LH、FSH水平较其余三组均减小[7]。
各组的雄激素代谢情况，各亚型中除（3）型：O＋P外均有雄激的升高。高雄激素血症作为PCOS一个重要的临床特征,可引起IR,从而加重代谢紊乱,约80%-85%的高雄激素血症患者最终被诊断为PCOS[16]。
随着对PCOS研究增多,近期有研究指出抗苗勒氏管激素(AMH)分泌异常可能和PCOS有关[17、18]。AMH水平在女性一生中呈现一定的规律性,可用于评估生育潜能和绝经年限,并且其表达水平并不受月经周期的影响,被认为是一个较可靠的研究指标[19]。有研究者认为临床或生化表现越严重的PCOS患者更有可能有更高的AMH水平[20]。且雄激素能增加卵泡膜细胞和颗粒细胞的数量,而PCOS患者单个卵泡颗粒细胞产生AMH增多,因此AMH与雄激素水平有明显的正相关[21]。所以在在各亚型中雄激素水平升高者可能会伴有AMH的升高。
3.多囊卵巢综合征的中医认识
在祖国医学中没有多囊卵巢综合征这一病名，根据其临床表现散在于月经后期、闭经、闭经、崩漏、症瘕、不孕症等疾病。
3.1病因病机
多囊卵巢综合征的病因病机较复杂，根据《中医妇科学》主要是肾-天癸-冲任-胞宫轴之功能失调的关系，与肝脾肾三脏功能失常密切相关，肾虚又是主要因素。众多医家对其病因病机看法不尽相同，大致包括肾虚、痰湿、气滞血瘀、肝经火热[22]。
3.1.1肾虚
肾为先天之本，主生殖发育，如若先天禀赋不足，或后天房事不节,或惊恐伤志,或年少多病,损伤肾气,肾气不足,以致天癸迟至，经血不能按其而致，再者如若肾气亏虚，生精化气生血功能不足,冲任亏虚,血海不能按时满溢或满溢不多,遂致月经后期,量少,甚至闭经或冲任虚衰,胞脉失于温煦,不能摄精不孕而致不孕[23]。历史上诸多医家也对肾对于经水、生育的重要性进行论述，《傅青主女科》云:“经原非血,乃天一之水,出自肾中。”《医学正传》亦云:“月经全借肾水施化。”又《圣济总录》曰:“妇人无子,由于冲任不足,肾气虚弱故也。”可见肾虚为多囊发生的主要病因病机。
3.1.2痰湿
在中医诸多疾病中痰湿均为其发病的主要病理因素，痰湿的产生主要则之于脾，或因饮食不节，以致脾气受损，脾主运化功能失调，脾为生痰之源，水湿失于运化，痰湿内生；或嗜食肥甘厚味而致酿湿生痰；痰为湿邪，其性重浊，注于下焦，阻滞胞络，而见经血后期，痰湿聚于肌肤而见腹型肥胖。《医宗金鉴·心法要诀》记载:“女子不孕之故…或因体盛痰多脂膜壅塞胞中而不孕。”《女科切要》云:“肥人经闭,必是痰湿与脂膜壅塞之故。”陈氏[24]认为本病主要病机为肾虚痰实,其中以肾虚为本,痰实为标。痰湿阻滞,两侧卵巢囊性增大,包膜增厚,无排卵,肥胖多毛;膏脂充溢,痰涎奎盛,阻塞冲任而致月经过期或数月一行。痰湿为多囊卵巢综合征发生的重要原因。
3.1.3气滞血瘀
情志内伤，肝气郁结，气滞血行受阻；或素体气血亏虚，气虚运血乏力，血行缓慢，而致血瘀。或郁久化火,湿热互结,阻滞气机,气血不和,冲任失调,导致月经失调,不孕或痤疮、多毛等。清代名医陈修园在《妇科要旨·种子》篇中论述:“妇人无子,皆因经水不调,经水所以不调者,皆由内有七情之伤。”“妇人以血为海,每多忧思愤怒,郁气居多;忧思过度则气结,气结则血亦结;愤怒过度则气气逆,气逆则血亦逆;气血结逆于脏腑经络,经事是乎不调矣。”万全在《万氏女科》中云:“忧愁思虑、恼怒怨恨、气郁血滞而经不行。[25]”
3.1.4肝经郁火
情志不畅，忧思抑郁，以致肝失疏泄，肝气郁滞，日久化火，冲任不调，气血失和，而致面部痤疮，月经紊乱、不孕等症状。有医家认为[26]PCOS患者多为青少年和妇女,此期的女子要面对学习生活事业各方面的压力,七情之伤不容忽视。情志之伤,导致气机运行障碍,而其中以肝气郁滞为最重。潘文教授[27]认为由于长期的紧张、焦虑、抑郁等不良的情志的刺激,致使肝失疏泄,气机郁结,开阖失常,或横犯脾土,影响化源,致血海乏源,或水湿运化失常,痰湿凝聚,血行不畅为瘀,则冲任不能相资,血海不能满溢,出现月经稀发、闭经,甚至难以受孕。女子以肝为先天，肝的异常常致使其经、带、胎、产异常。
3.2多囊卵巢综合征的中医分型
辨证论治是中医临床诊治不可或缺的思维，对疾病的中医征型分类有助于更好的了解疾病当前的病理变化，以指导临床用药。由于pcos表现为多样性，分散属于中医的多种疾病，因此临床医家们对其证性各有见解，多数中医学者认为是因“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴功能失调导致，多囊卵巢综合征的病机以肾、肝、脾三脏功能失常为本，血瘀、痰湿、气滞为标[28]。其中主要证型为
肾虚证、肝郁证、痰湿证、血瘀证几类及其相关兼证。
4.PCOS各亚型与中医体质的相关认识
体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上，表现出的形态结构、生理机能以及心理状态等方面综合的、相对稳定的特质[29]，决定着人体对某些病因和疾病的易感性及疾病传变转归中的某种倾向性。《灵枢》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……两虚相得，乃客其形。”说明存在某种偏颇体质时，如果致病因素作用于机体，且体质倾向超过一定的阈值，可能导致疾病的发生，因此具有某种偏颇体质的女性易患多囊卵巢综合征。有研究显示[30]，多囊卵巢综合征（PCOS）的发病特征为Ⅰ型占31%，Ⅱ型占15.3%，Ⅲ型占38.7%和Ⅳ型占15%；而ZhangHY等[31]对中国的PCOS女性进行筛查,认为Ⅱ型居多。中医体质类型特点为：血瘀质和气虚质各占20.3%，湿热质占16%，痰湿质占14.7%，阴虚质占9.3%，气郁质占6.3%；各亚型中体质类型分布特点为：在亚型Ⅰ中气虚质为最常见体质，亚型Ⅱ中湿热质为最常见体质，亚型Ⅲ中痰湿质为最常见体质，亚型Ⅳ中血瘀质为最常见体质。
5.讨论
多囊卵巢的是妇科常见病及多发病，其临床表现具有极度的异质性，根据临床表现可以分为4亚型，这为临床治疗提供新思路根据不同的亚型给于不同治疗方案，以及及时预防远期并发症。而中医体质中的个体化治疗相一致，因人而异施治，临床通过体质筛查了解病人体质情路，根据体质及所对应的临床亚型，给于个体化治疗，由于体质的可调性，通过调整体质，预防远期并发症。
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