阿布力孜·买买提艾力
（和田地区人民医院外一科新疆和田848000）
【摘要】目的：探讨乳腺癌前哨淋巴结活检术（SentinelLymphNodeBiopsy,SLNB）在早期乳腺癌保乳手术中的临床应用。方法：本院自2007年5月至2012年8月对32例早期乳腺癌患者开展SLNB并同时行保乳手术。其中12例前哨淋巴结阳性患者加腋窝淋巴结清扫术，术后均行根治性放疗，并根据情况20例行辅助化疗和18例辅助内分泌治疗5年。
【中图分类号】R737.9【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）25-0149-02
临床TNM分期为T1-2N0M0，其中T15例，T227例。均行乳腺癌保乳手术，12例行腋窝淋巴结清扫术，占全组的37.5%；术后根据AJCC（2003年）病理分期0期2例，Ⅰ期19例，Ⅱa期8例，Ⅱb期3例，病理类型导管内癌2例，导管内癌为主局部浸润3例，浸润性导管癌15例，浸润性小叶癌2例，混合癌4例，其他类型8例。所有病例标本上、下、左、右、基底各切缘石蜡病理切片均为阴性。
1资料与方法
1.1病例选择标准①单发肿瘤最大直径≤4cm，且无明显腋窝淋巴结转移；②单发肿瘤最大径≤5cm，乳房较大有适当体积，术后能够保持外观；③肿瘤边缘距离乳晕区大于3cm；④既往未接受过患侧乳腺或胸壁放疗；⑤无活动性结缔组织病。⑥患者有明确的保乳意愿。
1.2病例资料本组病例32例,均为女性,年龄在26~63岁,平均42.25岁；经乳腺钼靶摄片和乳腺超声检查，肿瘤均为单侧单发，肿块大小≤2cm21例，>2cm且≤4cm9例，>3cm且≤5cm2例，均与皮肤胸肌无明显粘连。原发肿瘤位于外上象限18例，位于外下象限6，位于内上象限4例，位于内下象限4例。
1.3治疗方法
1.3.1手术方法：本组所有患者均行乳腺区段切除术+前哨淋巴结活检术，若肿块位于外上象限、内上象限选择横弧梭形切口，位于外下象限和内下象限时选择放射性梭形切口，梭形切口的横径与肿瘤直径相当。麻醉生效后，取4ml1%美兰在肿瘤周围及其皮下组织内注射5点，10-15分钟后，沿蓝染淋巴管寻找蓝染的淋巴结，切除范围包括该区域的皮肤、皮下脂肪、完整肿瘤、肿瘤周围正常乳腺组织1~2cm、胸肌筋膜以及蓝染的淋巴结；立即送冰冻切片，保证冰冻病理证实切缘阴性并距肿瘤1cm以上。若哨兵淋巴结为阳性，则行腋窝淋巴结清扫术。
1.3.2术后治疗：本组所有病例术后均接受放疗，采用全乳照射45~50Gy/20-25f,局部瘤床加量10Gy/5f。术后化疗共20例，包括6例35岁以下Ⅰ期和11例Ⅱ期乳癌，化疗方案为FAC（5-氟尿嘧啶、环磷酰胺、阿霉素）方案4-6周期、AC（阿霉素、环磷酰胺）方案4-6周期或AC-T（4周期阿霉素、环磷酰胺后4周期多西他赛）方案，化疗均为21天重复1次。对于雌激素受体阳性的18例病人继续口服内分泌治疗5年。
1.4术后随访所有患者术后放化疗均在本院进行，出院后2年内每3个月一次,2~5年每半年一次,检查包括查体及影像检查，每年进行双乳钼靶、B超、X线胸片检查。
2结果
2.1临床病理特点临床TNM分期为T1-2N0M0，其中T15例，T227例。均行乳腺癌保乳手术，12例行腋窝淋巴结清扫术，占全组的37.5%；术后根据AJCC（2003年）病理分期0期2例，Ⅰ期19例，Ⅱa期8例，Ⅱb期3例，病理类型导管内癌2例，导管内癌为主局部浸润3例，浸润性导管癌15例，浸润性小叶癌2例，混合癌4例，其他类型6例。所有病例标本上、下、左、右、基底各切缘石蜡病理切片均为阴性。
2.2淋巴结检出情况前哨淋巴结活检检出淋巴结1-8枚，共检出48枚，平均每例病人检出1.5枚，其中6例检出1个，18例检出2个，8例检出3个及3个以上。8例因前哨淋巴结阳性行腋窝淋巴结清扫术，发现腋窝淋巴结转移，转移数均在1-2个淋巴结之间。
2.3保乳外观美容效果本组32例病例术后恢复良好，无上肢功能障碍，双乳基本对称，乳头水平差距＜3cm，无明显瘢痕牵拉所致乳房变形，患者自身评价近期整形效果满意，满意率95.1%。1例患者治疗后乳房变形明显。
2.4随访结果本组32例病例均进行了定期随访，随访至2013年11月，随访时间24~106个月，中位随访时间53个月。3例复发，其中1例3年内复发，2例5年内复发，复发病例均行改良根治术，预后良好。局部复发率为4.8%，均未出现远处转移，无死亡病例。
3讨论
近30年来乳腺癌治疗方面取得的巨大进步，就是综合治疗更加个体化，手术范围进一步缩小，保留乳房手术和前哨淋巴结活检手术为早期乳腺癌患者实现“保乳”、“保腋窝”的目的，减少手术并发症，减轻患者的身心损害，提高乳腺癌患者的生活质量。大规模的临床试验证实，乳腺癌保乳手术能够达到与改良根治术达到同样的治疗效果其前提是严格选择手术适应症和术后规范的综合治疗，也就是说，术前严格筛选保乳适应症，术后合理的全乳根治性放疗、辅助化疗以及辅助内分泌治疗是实现保乳手术的长期生存不逊于改良根治术的必要条件。2007年中国抗癌协会乳腺癌专委会制定了乳腺癌保乳手术指南如下[3]：保乳适应证包括:①肿瘤最大直径<3cm,且无明显腋窝淋巴结转移者;②乳房有适当体积,术后能够保持外观;③患者有明确的保乳意愿。绝对禁忌证包括:①既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗;②患有活动性结缔组织病,尤其注意硬皮病和系统性红斑狼疮的风险;③妊娠、哺乳期患者;④多中心、多灶性乳腺癌;⑤肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性,再次切除后仍不能保证病理切缘阴性。相对禁忌证:①肿瘤位于乳晕及乳晕旁2cm的环形范围内,包括乳头Paget病;②肿瘤直径>3cm,但经术前新辅助化疗降期后也可以慎重考虑;③乳腺钼靶摄片显示弥散的恶性或可疑恶性的微小钙化灶。我们选择保乳手术的病人，主要从以下几方面考虑，首先应为单发病灶的早期乳腺癌，肿块≤3cm临床未发现腋窝淋巴结转移；少数病例肿块大于3cm，但≤4cm，乳房有足够体积；肿瘤边缘距离乳晕区大于2cm，以保证能够在切缘阴性的前提下保留乳头；未接受过患侧乳腺或胸壁放疗，无活动性结缔组织病。另外一点非常重要，患者必须知情同意，有明确的保乳意愿。术前严格选择适应症才能保证患者术后外形满意，本组病人满意率达95.1%。保乳手术联合哨兵淋巴结活检，为早期乳腺癌尽可能避免过度手术治疗，减少术后并发症，我们是在前期开展哨兵淋巴结活检，同时行腋窝淋巴结清扫术，控制假阴性10%左右，手术基本成熟的前提下，开展了保留乳房手术，并根据哨兵淋巴结活检结果预测腋窝淋巴结状态，达到无腋窝淋巴结转移的病人保留腋窝的目的。降低局部复发率是保证保乳成功长期生存的重要因素，国内报道局部复发率在1.5-22%之间[4，5]。国外报道[6]，不同的切缘情况，局部复发率差异显著，近切缘组和切缘阴性组的局部复发率均为7%，局灶阳性组为14%，切缘广泛阳性组则为72%。提示切缘阴性是保乳手术成功与否的保证，本组要求切缘阴性并距肿瘤1cm以上。同侧腋窝淋巴结转移的多少与保乳手术中局部再次切除时较高的肿瘤残留有关。提示此类肿瘤具有较高的侵袭能力，如果选择保乳治疗，应扩大局部切除范围[7]。术前充分评估，行MRI检查，术中行切缘快速冰冻病理，可能有效降低乳腺癌患者部分乳腺切除术切缘阳性率[8]。有报道钼靶检查会低估病理范围，导致切缘阳性[9]。术后规范放疗、具有复发转移危险因素的患者术后化疗以及激素受体阳性者辅助内分泌治疗均为保乳患者长期生存提供了必要保障，本组病人均按疗程完成根治性放疗、辅助化疗和辅助内分泌治疗。
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