论文摘要
目的:观察在靶控瑞芬太尼异丙酚全凭静脉麻醉下,CO2气腹腹腔镜子宫切除术与开腹子宫切除术,手术前后患者凝血和纤溶系统的变化,通过特异性分子标志物的检测,评估机体发生深静脉血栓（DVT）的危险性。方法:选择30例行CO2气腹腹腔镜子宫切除术病人作为观查组, 30例开腹子宫切除术病人作为对照组。ASAⅠ或Ⅱ级,心功能Ⅰ或Ⅱ级,年龄4050岁,体质量指数（BMI）18.523kg/m2,无血栓形成高危因素（肥胖、高血压、冠心病、糖尿病等疾病）。术中常规血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度、体温、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）监测。腹腔冲洗液使用温盐水,手术室温度保持在25℃。两组病人均采用头低脚高+膀胱截石体位。手术时间控制在23h之间,术中出血量小于400ml,无术中输血。围手术期均未使用促凝血药。两组病人术前用药为咪唑安定5mg,阿托品0.5mg,术前30min肌肉注射。麻醉诱导用靶控瑞芬太尼4ng/ml,咪唑安定0.1mg/kg,异丙酚1mg/kg,维库溴铵0.1mg/kg,气管插管后行机械通气,潮气量810ml/kg,呼吸频率1214次/分。麻醉维持用靶控瑞芬太尼48ng/ml,异丙酚24μg/ml,根据血压心率的变化随时调整药物剂量,使术中血流动力学平稳。根据PETCO2随时调整麻醉机呼吸参数使其始终在3035mmHg的范围内波动。观察组用气腹机充入CO2,压力维持在12mmHg。两组病人输液量,输液种类大致相同。所有患者均于术前1h（T1）、术后24小时（T2）及术后72小时（T3）抽取静脉血检测以下指标:1.血小板α颗粒膜蛋白（GMP-140）,2.组织纤溶酶原激活物（t-PA）,3.组织纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）。GMP-140亦称P-选择素,定位于血小板α颗粒和内皮细胞Weibel-Palade小体内。当血小板被激活时,α颗粒可与细胞膜迅速融合,在细胞膜表面表达GMP-140。血小板活化是血栓形成的重要条件,GMP-140的血浆浓度能直接反映血小板活化程度,是血小板活化时特异性分子标志物。t-PA和PAI-1是纤溶系统的重要组成部分。其水平的高低对血栓的形成有重要的调节作用。t-PA能使纤溶酶原转变成纤溶酶,降解和消除纤维蛋白,在溶解血栓中起重要作用。PAI-1是t-PA的抑制物,可使有活性的纤溶酶生成减少,导致纤维蛋白降解障碍,有利于血栓形成。正常情况下,血浆t-PA及PAI-1处于动态平衡状态,对于人体起着保护血管完整性和保持血管通畅的作用。t-PA/PAI-1可以反映纤溶系统的活性,一旦t-PA降低,PAI-1升高,打破了两者之间的平衡,就有可能导致血栓形成。结果:1.观察组（LH）与对照组（OH）组间比较,反映凝血和纤溶系统活性的特异性分子标志物（GMP-140、t-PA、PAI-1）的浓度差异无统计学意义（P>0.05）。2.GMP-140的变化:两组GMP-140术后24h较术前1h均明显增高（P<0.01）,术后72h恢复到接近术前1h水平。3.t-PA的变化:两组t-PA术后24h较术前1h均明显升高（P<0.01）,术后72h恢复到术前1h水平。4.PAI-1的变化:两组PAI-1术后24h较术前1h均升高（P<0.05）,术后72h恢复到术前1h水平。5.t-PA/PAI-1的变化:两组t-PA/PAI-1术后24h较术前1h均升高（P<0.05）,术后72h恢复到术前1h水平。结论:应用靶控瑞芬太尼异丙酚全凭静脉麻醉,CO2气腹腹腔镜子宫切除术与开腹子宫切除术在术后凝血和纤溶系统活性变化方面无差异,CO2气腹腹腔镜子宫切除术未增加术后DVT的危险性。