论文摘要
第一部分肝门部胆管癌危险因素分析研究背景和目的肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma HC）是一种来源于胆管上皮细胞的罕见的高度恶性肿瘤,其病因学仍然不明。最近文献报道,HC的发生率在中国呈上升趋势,且不同地区的危险因素分布也存在差异,基于此种原因,我们在国内开展了此项病例对照研究,集中分析了东方肝胆外科医院313例HC患者,来分析其可能的发病因素。方法对313例HC患者（病例组）和608例无癌症的体检者（对照组）按照年龄、性别、居住地进行病例对照研究,首先用单因素条件Logistic分析方法筛选出有统计学意义的可疑危险因素,再用多因素条件Logistic回归进行数据分析。结果单因素分析显示胆总管结石、肝内胆管结石、胆囊结石、胆囊切除史、胆道蛔虫史、肝吸虫及血吸虫肝病7个因素在病例组与对照组之间有统计学意义（P<0.05）,多因素分析证实去除了年龄、性别、居住地的影响后,胆总管结石、肝内胆管结石、胆囊结石、胆道蛔虫史、肝吸虫及血吸虫肝病仍与HC显著相关,其0R值与95%CI分别为2.074（1.054-6.941）、3.278（1.226-8.766）、4.499（2.990-6.769）、7.188（2.245-23.015）、10.088（1.085-93.775）和9.913（2.702-36.368）,乙型肝炎（HBV）及丙型肝炎（HCV）感染、酒精性肝病、糖尿病及吸烟在病例组与对照组之间无统计学差异（P>0.05）。结论本病例对照研究提示胆道系统结石病及肝脏寄生虫病是HC的发病危险因素,虽然胆囊切除史也在病例组中高发,且多因素分析也显示其有统计学意义,但其仍被排除在危险因素之外,因为研究发现大部分病例行胆囊切除的时间均在HC确诊前一年之内,因此导致行胆囊切除的病变被认为是HC的自身进程引起。慢性传染性肝病、酒精性肝病、2型糖尿病及吸烟在病例组与对照组之间无统计学差异,原发性硬化性胆管炎（primary seclerosing cholangitis PSC）及溃疡性结肠炎（ulcerative colitis UC）可能由于在中国人群中发病率较低,故而无统计学意义。第二部分术前血清CA1 9-9水平是肝门部胆管癌病人行根治性切除术后的独立预后因素研究背景和目的根治性手术切除是唯一可能治愈肝门部胆管癌（HC）的治疗方式,由于其特殊的解剖结构及生物学特性使得根治性手术难度很大且预后较差。有文献报道,对于已施行R0切除的HC病人来说血管浸润、淋巴结转移、切缘阴性等是可能影响预后的重要因素,但是关于肿瘤标志物CA19-9对HC的预后的影响则文献报道较少,且CA19-9水平以何截点来划分对预后的影响最大尚未见文献报道。方法采用回顾性调查研究,168例来自东方肝胆外科医院行根治性手术治疗的HC病人被纳入研究,在单因素模型中用分段法来分析确认CA19-9水平对判断预后最有价值的截点,随后将CA19-9与其他在单因素模型中有统计学意义的临床病理因素一起放入多因素模型中进行分析,得出独立预后因素。结果分段法分析术前CA19-9水平对预后判断最有价值的截点为150U/ml（P=0.000）,对其他临床病理因素进行单因素分析发现,年龄、肿瘤大小、分化程度、Bismuth-Corlette分型、门静脉侵犯、肝动脉侵犯、术前减黄、淋巴结转移及切缘对预后有影响,将CA19-9与这些因素一起放入多因素模型中分析得出分化程度、淋巴结转移、肝动脉侵犯、切缘及CA19-9仍然具有统计学意义,其0R值与95%CI分别为：3.359（1.440-7.837）、2.973（1.927-4.587）、2.096（1.271-3.455）、2.238（1.356-3.694）和2.954（1.890-4.618）。结论我们的结果证实CA19-9是影响HC预后的独立影响因素,其对预后判断最有价值的截点是150U/ml。肿瘤分化程度、淋巴结转移、肝动脉侵犯、及切缘也是影响HC预后的独立因素。第三部分附加左侧或右侧肝脏切除治疗Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌的疗效分析研究背景和目的附加左侧或右侧肝脏切除的根治性手术是治疗Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌（HC）的标准术式,然而由于右肝管二级分支开口距离左右肝管汇合部距离较近,且右侧肝管解剖变异较多,使得行左侧肝脏切除时容易肿瘤残留致使切缘阳性,并使胆肠吻合的难度加大,术后容易发生胆漏,有文献报道称左侧肝脏切除术后切缘阳性率较右侧肝脏切除时高,且预后较差。本研究旨在将行左侧肝脏切除和右侧肝脏切除的病人进行对比,评估其各自疗效。方法回顾性分析了来自东方肝胆外科医院的127例HC病人,其中行左侧肝脏切除的的有87例,行右侧肝脏切除的有40例,左侧肝脏切除主要适用于Ⅲb型和Ⅳ型的HC病人,右侧肝脏切除主要适用于Ⅲa型和Ⅳ型HC病人,集中分析了两组患者的临床病理特征,比较两组患者的术后存活时问、并发症率、院内死亡率、切缘阳性率以及各自的独立预后因素。结果左侧肝脏切除组（L-H）其切缘阴性率为80%,右侧肝脏切除组（R-H）其切缘阴性率为85%,两组比较无统计学差异,L-H组近端切缘阳性率为82.3%,R-H组为66.7%,L-H组总体5年生存率为18.4%,R-H组总体5年生存率为17.1%,而在切缘阴性的病例中,L-H组和R-H组的5年生存率分别为21.9%和23.3%。L-H组术后并发症率为17.2%,R-H组并发症率42.5%,但L-H组术后胆漏8例,R-H组无胆漏发生。多因素分析提示肿瘤分化程度、淋巴结转移、肝动脉侵犯、切缘及CA19-9是L-H组的独立预后因素,R-H进行单因素分析后提示：肿瘤分化程度、淋巴结转移、神经侵犯、门静脉侵犯、总胆红素、切缘、CA19-9对预后有影响。结论L-H组及R-H组在切缘阴性率、预后及术后并发症率方面均无统计学差异,但L-H更需要手术经验及手术技巧,我们认为对于肿瘤偏向于左侧生长的Ⅲ型HC病人,施行L-H术式是安全有效的。
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