（1.南京医科大学附属无锡二院心内科江苏无锡214002；2.江苏省军区无锡第四干休所江苏无锡214151）【摘要】目的：分析185例永久性心脏起搏器植入术并发症发生情况；方法：对185例永久性心脏起搏器植入术患者的临床特点、处理以及预后进行回顾性分析；结果：随访发现，囊袋感染3例，囊袋积血及血肿7例,囊袋破溃1例，感知不良3例，过度感知2例,电极脱位3例,电极断裂1例，锁骨下静脉血栓形成1例，总共发生21例并发症。结论：尽早的发现以期尽早的处理，术前做好充分的准备，术中操作规范，术后严格管理与随访，科学合理的程控，使并发症发生率降到最低。【关键词】永久性心脏起搏器；并发症；临床分析【中图分类号】R291【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2019）02-0113-01Clinicalanalysisofcomplicationsinpatientswithpermanentcardiacpacemakerimplantation【Abstract】Objectives：Toobservethecomplicationsafterpermanentpacemakerimplantationandtoanalyzethefactorsandtreatmentstrategies．Methods：Theclinicaldataof382patientswithcomplicationscausedbypacemakerimplantationorreplacementwereretrospectivelyreviewed．Results：7patientshadcapsularhematoma，1patientshadelectrodefracture，3patientshadelectrodedislocation，3patientshadsensingdysfunction，4patientshadcapsularruptureand(or)infection，1patienthadvenousthrombosis.Conclusions：Itisnecessarytostrengthencognitiontothecommoncomplicationsofpacemakerimplantation，followstandardoperatingproceduresstrictly，andimprovethequalityandefficiencyoffollow—up．Onlyinhiswaycanthecomplicationratebereducedsignificantly．【Keyword】:permanentcardiacpacemaker；implantation；clinicalanalysis心脏起搏器在心脏器械治疗方面具有不可替代的作用，其临床应用颇为广泛，但也具有一定的并发症发生率，有时处理起来十分棘手。我们对185例永久性心脏起搏器植入术患者的临床特点、处理以及预后进行回顾性分析，旨在探究永久性心脏起搏器植入术并发症处理策略。1资料与方法1.1一般资料入选2004年12月-2014年12月期间在我院行永久性心脏起搏器植入术185例患者，其中首次植入153例，更换35例；男性98例，女87例；年龄在48-90岁，平均（75.5±9.8)岁；纽约心功能分级：Ⅱ级125例，Ⅲ级60例；起搏器类型：心房起搏(AAI)9例(4．86%)，心室起搏(VVI)33例(17.84%)，双腔起搏(DDD)143例(77.30%)。1.2手术方法麻醉方式采用利多卡因局部皮下注射，电导线均选择左侧锁骨下静脉穿刺或者头静脉切开途径放置，囊袋切口和穿刺点位于同一部位，心房导线防止右心耳内，心室导线放置右室心尖部或者间隔部，放置操作和固定在透视下完成。起搏器选用美敦力或者圣尤达公司生产。所有患者术后起搏器囊袋处盐袋压迫6—24h，绝对卧床体息24—72h，常规应用抗生素3—5d预防感染，术后平均住院7天。1.3随访方法本研究采用门诊或电话随访，在术后第l、第3个月进行随访，之后每6个月随访一次，有症状随时就诊。共随访2个月-8年。1.4研究方法185例植入永久起搏器的患者中发生并发症21例，对发生并发症的21例患者的临床资料进行回顾性分析。2结果2.1囊袋相关并发症及其处理2.1.1囊袋感染术后1周内发生囊袋或伤口感染3例，均经过更换抗生素或适当延长抗感染疗程后好转。2.1.2囊袋积血及血肿术后2～7天发生囊袋积血及血肿7例。其中术后第二天1例患者出现囊袋较多积血，局部止血失败，在充分无菌的条件下立即打开囊袋结扎出血点，止血成功，并且无继发感染。术后2-7天发生囊袋血肿6例。其中1例由于血肿较大在无菌环境下采用大针头穿刺囊袋抽吸，另外5例采用沙袋压迫止血，压迫2天后血肿自行吸收，无继发囊袋感染。2.1.3囊袋破溃术后3个月发生囊袋破溃1例，该患者囊袋皮肤破溃，取出起搏器重新消毒，进行伤口清创、抗感染，重新植入原囊袋后伤口愈合出院，未再出现囊袋破溃及感染。2.2起搏器相关并发症通过术后随访发现感知不良3例，过度感知2例，通过调整灵敏度及不应期而治愈。其中1例感知不良与心室电极微脱位有关，通过重新调整电极位置后治愈。起搏器综合征2例，为VVI模式，患者出现了头昏、气促、心悸等不同程度的症状，其中1例患者术前已存在心功能不全，采用VVI非生理性起搏后患者心衰加重，将其更换为全自动双腔起搏器，同时将螺旋电极调整为右室高位间隔起搏，之后该患者的临床症状明显缓解；另外1例系非起搏器依赖患者，采用体外程控的方式将起搏频率降低，该患者的临床不适得到缓解。2.3电极相关并发症2.3.1电极脱位术后1天-6个月发生电极脱位3例。其中1例患者VVI术后程控发现心室感知及起搏功能不良，行胸片检查未见心室电极移位，予以脉冲幅度及电压调整后仍未好转，考虑心室电极微脱位，予以重新安装后得到解决。另外2例为心房电极脱位，经程控发现心房电极感知及起搏功能均正常，遂未予重新调整电极，随访期间起搏器工作正常。2.3.2电极断裂术前1年发生电极断裂1例。该患者无明显临床症状，术后随访动态心电图发现无起搏信号，行胸片检测发现电极断裂。2.4上腔静脉阻塞综合术后6天患者出现左上肢水肿及疼痛，行锁骨下静脉彩色超声及静脉血管造影均证实为锁骨下静脉血栓形成，并未累及到上腔静脉及右心系统，嘱患者适当抬高左上肢，同时予以依诺肝素皮下注射联合口服华法林抗凝治疗，严密监测凝血象，经治疗后临床症状缓解，同时经过上腔静脉CTA证实血栓消失。3讨论囊袋及伤口感染是起搏器术后最常见的并发症之一，据相关文献报道达1.0％-1.1％[1-3]，笔者所在医院感染发生率为1.62％。我们认为老年患者的囊袋感染的主要原因如下：1)老年人免疫力下降系主要原因，同时合用糖尿病等系统疾病，均可导致伤口易感染及愈合不良；2）老年人局部血供不足以及全身营养情况较差均影响伤口的愈合；3）手术时间相对较长，创伤较大，为囊袋感染提供条件，因而无菌操作至关重要。我们认为手术操作十分重要，严格遵循无菌原则，术中止血彻底，囊袋大小合适，术前严密监控血糖等对减少术后感染具有重要作用。破溃导致感染。囊袋积血及血肿也是老年人起搏器植入术后常见的并发症之一，相关文献报道其发生率达1.5％-1.9％[4-6]，本研究发生率达3.78%，与文献报道相比较稍高。发生囊袋积血及血肿的原因考虑如下：1)老年患者皮下组织松软，存在不同程度硬化，组织吸收能力下降，术中止血难道较大，止血不彻底；2）老年患者多合并有心脑血管疾病，术前多服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗血小板聚集及抗凝药物，不同程度的影响了凝血功能，从而导致的囊袋的出血。为防止囊袋血肿及积血的发生，我们采取了如下措施：1）术前科学的停用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等药物，科学评价后再行手术；2）术中动作轻柔，仔细结扎出血动脉，止血彻底，如果渗血较多可采用引流条引流积血；3）术后适当予以沙袋压迫止血，根据囊袋情况调整压迫时间，一般间断压迫12小时至24小时；4）术后严密随访伤口及囊袋情况，及早发现血肿及积血，积血量较少的可适当延长沙袋压迫时间，并严密随访；若积血量较大，估计自行吸收可能性较小，可在严格无菌的操作下行穿刺抽吸。囊袋破溃是起搏器植入术较为少见的并发症之一，本研究中只出现1例患者，主要原因系该患者体型较瘦，皮下组织较少，我们认为对于该类患者应尽可能的将起搏器埋在胸大肌深处。电极脱位与手术者的临床经验、心脏结果以及电极密切相关，本研究中出现3例患者电极脱位，考虑与患者的心腔太大、室壁光滑、肌小梁萎缩使得电极固定牢固程度大大下降，目前主动电极的广泛应用，使得该并发症发生率大为下降。据相关文献报道，起搏器术后导致的上腔静脉阻塞综合征的发生率高达14.9%左右[7-8]，其主要是由于植入时以及术后电极对静脉内膜的损伤，内膜下组织暴露启动凝血机制，引起局部血栓形成；另外还由于患者存在高凝状态、术肢制动等因素，均可导致静脉血栓的形成。对于该类并发症，临床上采用药物抗栓治疗，并不推荐介入以及手术取栓治疗。随着临床技术的不断发展，永久性心脏起搏器植入术技术日益成熟，其功能日益完善，给广大患者带来获益，但术中或术后的相关并发症严重影响了其临床效果。我们认为提高医生对起搏器相关并发症的认知度，尽早的发现以期尽早的处理，术前做好充分的准备，术中操作规范，术后严格管理与随访，科学合理的程控，以达到最大获益。参考文献[1]潘嘉西，孙庆丰，李克诚，等．心血管内科病房医院感染分析[J]．中华医院感染学杂志，2009，19(9)：1080—1082．[2]史扬，耿仁义．起搏器囊袋感染相关危险因素分析[J]．中华医院感染学杂志，2010，20(6)：797—798．[3]陈萍，杨明，韩凌，等.起搏器囊袋并发症的临床分析[J]．西部医学，2014,26（3）317-319.[4]AtaollahBagherzadehMD，MaryamMoshkaniFarahaniMD，ZahraEmkanjooMD，eta1．EarlyComplicationsandMalfunctionsofPermanentPacemakerImplantation：SingleversusDual—Chain—ber[J]．IranianHeartJournal，2006，7(3)：38—42．[5]彭毅，陈志楠，蒋桔泉,等.心脏永久起搏器植入464例并发症分析[J]．贵阳医学院学报，2014,39（2）：252-254.[6]UdoEO，ZuithofNP，vanHemelNM，eta1．Incidenceandpredictorsofshort—andlong—termcomplicationsinpacemakertherapy：theFOLLOWPACEstudy[J]．HeartRhythm，2012(5)：728—735．[7]KutarskiA，PieturaR，MlynarczykK，eta1．Pacemakerleadextractionandrecaptureofvenousaccess：technicalproblemsarisingfromextensivevenousobstruction[J]．CardiolJ，2012(5)：513—517．[8]曹华,张晓良.永久起搏器并发症的临床分析[J]．岭南心血管病杂志，2014,20（2）:152-154.