王婷（黑龙江省鹤岗市人民医院疼痛科154100）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）8-0250-01
1局部麻醉影响血压的机制
既往大多数有关中枢神经阻滞对心血管系统功能影响的研究是在未应用麻醉药物的健康志愿者和患者身上进行的。因此，在处理可能伴有低血容量、心脏疾病、自主神经功能障碍或其他可影响自身反应性疾病的手术患者时，完全依靠这些研究数据是不合理的。虽然在蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外间隙阻滞之后均可发生心血管系统功能抑制，但是心血管系统功能抑制的程度在两种麻醉方法之间存在有一定的差别，这主要与交感神经阻断的程度和速度有关。与蛛网膜下隙阻滞相比较，硬脊膜外间隙阻滞通常起效较慢，所以有时间等待代偿机制发挥作用，因此患者最初的低血压程度较轻。局部麻醉药和缩血管药物的全身性作用可改变患者心血管系统对硬脊膜外间隙阻滞的反应性。
由交感神经阻滞所致的外周血管扩张可降低左心室后负荷。外周静脉扩张可减少静脉回心血量，并因此而降低心排出量，但这种情况仅是发生在右心房水平以下的静脉失去神经支配时。平均动脉压随心排出量的减少而成比例地降低，同时在较低相关程度上亦随外周血管阻力的降低而降低。随着平均动脉压降低，冠脉血流量亦有所减少，但幸运的是，在冠脉血流量减少的同时还伴有心肌氧需要量的降低。心肌氧需要量降低是由于左心室前、后负荷降低以及心动过缓所致。
心动过缓可能是由于Bainbridge反射(静脉心脏反射)所致，因为右心房压力感受器可对静脉回心血量减少发生反应。心动过缓亦可能是由于阻滞了来自T1～T5脊髓节段的心加速纤维所致。Scott曾经指出，高位交感神经阻滞可引起副交感神经活动增强，在血管迷走神经反射的作用下，易感患者可发生严重心动过缓和低血压。
T4水平以下的交感神经阻滞可引起内脏血管、盆腔血管和下肢血管扩张。健康患者可通过多种机制来代偿该血管扩张反应，包括：①通过未被阻滞的交感缩血管纤维(T1～T4)，引起阻滞平面以上区域的血管收缩；②通过未被阻滞的支配肾上腺髓质的神经调节，引起儿茶酚胺释放；③由于毛细血管前括约肌对血流量的自动调节作用，阻滞平面以下血管的张力可恢复正常；④通过未被阻滞的心脏交感神经纤维的调节，引起心肌收缩力和心率增加；⑤有人提出，低血浆浓度的局部麻醉药亦可引起心血管系统兴奋。
T4水平以上的交感神经阻滞可削弱或消除头、颈部和上肢的代偿性血管收缩反应以及心脏交感神经纤维兴奋心脏的能力。因此，在高位胸段椎管内阻滞时很少能够观察到心血管功能改变相对较轻的情况。Mclean等发现，在阻滞平面达到T4水平以上时，心排出量降低15％～20％，中心静脉压亦有所升高。Bonita等亦曾证实中心静脉压升高的情况，并且发现平均动脉压和外周血管阻力降低大约20％，但是他们没有发现心排出量和心率改变。对于代偿保护机制已经丧失的患者，心血管系统功能的任何不良改变均须麻醉科医师立即进行快速、有效的处理。
2局部麻醉中发生低血压的危险因素
2.1低血容量交感神经阻滞对于低血容量患者特别危险。在血容量丢失超过10％的志愿者，椎管内阻滞可引起明显的心血管功能改变。从实践中得来的教训清楚地表明，对于各种未获得纠正的低血容量患者，均应避免实施蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外间隙阻滞；对于手术中的血液丢失，必须立即给予补充。
2.2联合应用全身麻醉曾经有3项研究对全身麻醉和自主呼吸患者联合应用硬脊膜外间隙阻滞的情况进行了研究。从这些研究中可以看出，与单独应用硬脊膜外间隙阻滞相比较，浅全身麻醉和硬脊膜外间隙阻滞联合应用对心血管功能的抑制作用稍微更重一些。实施硬脊膜外间隙阻滞和全身麻醉的顺序不会影响血流动力学参数。
2.3静脉回心血量减少任何能够引起静脉回心血量减少的情况，例如妊娠子宫、腹腔内肿物或腹水，均可给硬脊膜外间隙阻滞或蛛网膜下隙阻滞患者带来问题。麻醉科医师应当了解，体位不当以及过度包扎和牵引亦可减少静脉回心血量。
2.4间歇正压通气(IPPV)目前有关蛛网膜下隙阻滞或硬脊膜外间隙阻滞与IPPV联合应用情况的资料极少。动物实验曾经证实，在高平面蛛网膜下隙阻滞的情况下进行IPPV对心血管系统的抑制作用十分明显。对联合应用硬脊膜外间隙阻滞和IPPV进行的人体研究发现，其动脉压比自主呼吸患者低25％。正常情况下，血管收缩可代偿胸内压增加所引起的静脉回心血量减少和心排出量降低，但在局部麻醉时，由于其所产生的交感神经阻滞作用抑制了血管收缩反应，所以可导致出现血压降低。
2.5自主神经功能障碍糖尿病、乙醇中毒、类风湿关节炎、Guillain-Barré综合征以及老年患者可发生某种程度的自主神经功能障碍。另外，还有一些特殊的但极为少见的自主神经功能障碍性疾病，例如Riley-Day综合征或Shy-Drager综合征。在所有的这些患者中，体位性低血压和静息性心率增快情况十分常见，并且此类患者对各种麻醉方法的反应亦难以预料。
参考文献
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