周平南1洪淇1沈葆春2
（1江阴市疾病预防控制中心慢性病防治所214400）
（2江阴市疾病预防控制中心结核病防治所214400）
【摘要】目的：回顾分析糖尿病合并肺结核的三级管理在治疗中的作用，为今后防控工作提供参考。方法：收集江阴市2008年1月～2013年1月5年中登记管理的172例2型糖尿病合并肺结核患者，分析运用三级管理前后的效果。结果：通过规范的三级管理后，172例2型糖尿病合并肺结核中的141例菌阳患者痰结核菌阴转率为99.3%；胸部X线病灶痊愈141例，占81.9%，22例显著吸收，占12.8%，11例有效吸收，占6.4%；血糖控制达标率66.3%；不适症状明显好转，自我管理行为提高。结论：科室间、学科间,上下医疗机构间,医生、患者、家属间相互合作是提高糖尿病合并肺结核患者临床治愈率的关键。
【关键词】糖尿病合并肺结核；三级管理
【中图分类号】R587.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）18-0325-02
近年来许多研究已证实，糖尿病患者是肺结核发病的高危人群，其患肺结核的危险度约为普通人群的２～５倍［1］。随着人群糖尿病患病率的增加和结核病疫情的回升，糖尿病合并肺结核的患者也明显增加［2］。所以糖尿病合并结核的治疗将会成为公共卫生领域的新挑战。为提高此类病人的临床治愈率，我们中心对糖尿病合并肺结核患者实施了结核病防治所与慢性病防治所协同督导，与基层医疗机构进行跟踪干预，与患者及家属共同管理的三级管理管理模式，总结这几年管理情况，现报告如下。
１.资料与方法
1.1一般资料
2008年1月—2013年1月结核门诊治疗的肺结核合并２型糖尿病患者172例，肺结核诊断符合2000年中华医学会结核分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》标准，糖尿病诊断符合世界卫生组织1999年颁布的糖尿病诊断标准；其中男性102例，女性70例；年龄32岁～81岁（58.2岁±5.4岁）；均为初治病例；痰结核菌阳性（简称菌阳）141例；临床主要表现为咳嗽、咳痰、乏力、消瘦、低热、盗汗、多饮、多尿、多食、视物模糊；空腹血糖（FBG）6.8mmol/L～18.6mmol/L（8.1±2.7mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）6.6～13.1%（7.4±1.2%），体重指数16.3～26.8kg/m2（20.5±1.3kg/m2）；其中合并高血压69例，冠心病11例，糖尿病肾病8例。
1.2方法
1.2.1三级管理情况三级管理是指疾控中心结核病防治所与慢性病防治所协同对全市基层医疗机构（主要指社区卫生服务中心预防保健科及社区卫生服务站）的管理；基层医疗机构对患者（对辖区内登记的糖尿病合并肺结核患者）的管理；患者自我管理及家属对患者监督管理。具体工作流程为：a.全市所有糖尿病合并肺结核患者只能在疾控中心结核病防治所诊治，接受门诊正规抗结核治疗及专科医生的健康指导；糖尿病由慢性病防治所专科医生指导治疗；第１周内电话随访１次，以后每月门诊复诊1次。b.确定治疗方案后，抗结核药物由结防所统一免费发放，肝肾功能、痰检、胸部X片定期免费复查；c.疾控中心结防所医生将患者信息电话通知到所在地的社区卫生服务中心防保科，社区卫生服务中心防保科由专门结防、慢病医护人员上门随访并登记，再次对其宣教，以后每月上门随访一次；服务站医生每周上门随访一次。
1.2.2治疗方案
1.2.2.1肺结核治疗方案(结核病治疗由结核病防治所专科医生进行指导):疗程9个月，强化期3个月，巩固期6月，3HREZ/6HR；异烟肼(H)300mg、利福平(R)450mg、乙胺丁醇(E)750mg、这三种药清晨顿服全日量，1次/日，吡嗪酰胺(Z)500mg，3次/日。
1.2.2.2糖尿病治疗方案(糖尿病治疗由慢性病防治所糖尿病专科医生进行指导):空腹血糖<8.0mmol/L，HbA1c<7.0%用口服降糖药治疗；空腹血糖≧8.0mmol/L，HbA1c≧7.0%，用胰岛素皮下注射治疗；若口服降血糖控制不理想或有肝肾功能异常，可改为胰岛素治疗。
2.结果
2.1痰结核菌阴转情况
2月末痰结核菌涂片阴性的有138例，五月末痰结核菌涂片阴性共有166例，在治疗结束痰结核菌涂片阴性共有171例，转阴率99.3%；仅1例痰涂片仍为阳性。
2.2病灶吸收率
141例痊愈，占81.9%；22例显著吸收，占12.8%；11例有效吸收，占6.4%；5例无效，占2.9%。
2.3治疗后172例患者不适症状逐渐改善或消失。（见表1）
表1172例患者治疗前后症状好转变化表
2.5血糖控制情况
抗结核治疗结束血糖控制达标的有114例，占66.3%；未达标58例，占33.7%。
3.讨论
2型糖尿病的发病原因主要受遗传、环境、年龄、种族、生活方式等因素的影响。比如有家族病史的人群发病率较高，肥胖、高热量饮食、缺乏活动等也容易导致发病。根据研究报道55岁以上的中老年人群是2型糖尿病的发病高危人群，也要研究显示土著美洲人、非洲--美洲人及西班牙人的发病率较高。生活方式也能够严重影响发病的几率，膳食结构不合理的人群，比如喜爱高热饮食且运动不足都会加重胰岛素的抵抗，逐渐引发胰岛素分泌缺陷最终导致2型糖尿病的发生。一些不良的心理因素，如过多紧张、抑郁也容易引发2型糖尿病。有些人群在重大疾病、分娩、外伤、强烈神经刺激后也会发病。
由于糖尿病合并肺结核是有传染性的，其治疗又有专科性，所以开展糖尿病合并肺结核患者全程密切跟踪，各个医疗机构间、患者及家属密切配合有其必要性。这就需要我们医护人员对患者开展延伸性、不间断的护理，保证患者治疗和康复的延续性。
糖尿病合并肺结核患者居家治疗三级管理的实施，能使患者得到不间断的健康照顾，保障治疗的延续性，提升了患者疾病自我管理能力，从而提高了疾病治疗效果，改善了生活质量。
【参考文献】
[1]薛卉,陈秀平.肺结核合并糖尿病临床研究进展（综述）[J].中国城乡企业卫生,2010（1）：42-43．
[2]郑国琴,麦衬娇,邓永聪,等.肺结核合并糖尿病病人院外跟踪护理研究[J].护理研究,2012,26(9):2448-2449．
[3]宋伟．糖尿病合并肺结核临床特点探讨[J]．中原医刊，2007,34(4)：54-55．