孙小荣(山东省寿光市市立医院262700)
【摘要】目的探讨在心血管疾病中应用洋地黄引起中毒性心律失常的特点。方法对2007年3月至2010年11月间35例应用洋地黄出现中毒性心律失常的患者的治疗结果进行回顾性分析。结果适应症掌握不当是基层医院发生洋地黄中毒较多的重要原因，在应用维持量疗法而发生洋地黄中毒的症状多平缓，关键是早发现，早停药，预后大多取决于原发病的轻重。结论对洋地黄适应症的准确掌握是预防中毒性心律失常的关键。
【关键词】洋地黄中毒性心律失常
1临床资料
1.1一般资料
本组病例男20例，女15例，年龄50岁-81岁，平均60岁以上。
1.2基础心脏病及心功能状态
冠心病12例，风湿性心瓣膜病及肺源性心脏病各5例，扩张型心肌病6例，甲状腺功能亢进性心脏病4例，误诊为扩张型心肌病的大量心包积液3例。35例中心功能III级22例，心功能IV级13例。合并慢性心房颤动17例，心室率均大于100次/分。
1.3洋底黄用量
均采用地高辛维持疗法，最小量每日0.125mg，共用5天，最大量每日0.25mg，连续用药40天。1例肺心病合并房颤患者于8小时内分两次静脉注射西地兰0.8mg。
1.4心律失常类型
1.4.1用药前为心房颤动：共21例，用药后出现室性早搏二联律8例均为二联律。阵发性房性心动过速伴II度I型房室传导阻滞4例，窦性心动过缓伴非针发行交界区心动过速及窦性静止室性自搏心律各2例。
1.4.2用药前为窦性心率：共14例，出现频发室性早搏8例，其中5例为二联律。阵发性房性心动过速伴II度I型房室传导阻滞3例，窦性心动过缓伴非针发行交界区心动过速及窦性静止室性自搏心律各1例。
1.5伴随症状
厌食伴恶心呕吐等症状出现或较原先加重23例，黄视4例，心悸、胸闷、气急等心衰症状加重20例。
1.6实验室检查
查血钾35例，低于正常者26例，其中11例合并应用利尿剂。
查肾功能32例，尿素氮和肌酐有不同程度增高者12例。
1.7治疗和转归
对35例均停用洋地黄：除心室率缓慢及合并房室传导阻滞者外；常规应用钾盐。其中9例症状较重者分别用过苯妥英钠、利多卡因、心律平。2例室性自搏心律患者经用阿托品及异丙肾上腺素等治疗未见好转而自动出院。其余均好转。
2讨论
洋地黄中毒在心脏方面的表现主要是各种心律失常。其中最常见的表现是与室上性搏动联律间期固定或不固定的各种室性早搏频率的增加。室性早搏二联律，多源性室性早搏及双向性室性早搏为洋地黄中毒的特征表现。原有房颤的患者在洋地黄治疗的过程中，在室率减慢的同时出现频发室性早搏，特别是呈二联律，均应考虑为洋地黄中毒。上述类型的心律失常在本组中占半数以上。异位自主性心动过速也是洋地黄中毒的常见表现，特别是非阵发性交界区心动过速，被认为是比房性阵发性心动过速伴房室传导阻滞更为可靠的洋地黄中毒征象[1]，多见于老年患者，在房颤的治疗过程中出现时，易误认为房颤转变成窦性心率，故应及时复查心电图，并注意鉴别。
尽管对房颤合并II度房室传导阻滞的诊断一直存在争议，但在洋地黄治疗过程中，将出现显著的心动过缓（小于50次/分）、伴有大于1.5秒的长间歇视为中毒表现仍具有积极意义，特别是同时出现恶心、呕吐等消化道症状时。本组3例均符合上述条件。
适应症掌握不当是基层医院发生洋地黄中毒较多的重要原因。房颤伴快速心室律的心衰仍是洋地黄的主要适应症；但对甲亢和肺心病伴发的房颤用洋地黄不但不能有效地降低心室率，反易诱发中毒，本组有6例属于这种用药不当。洋地黄不能改善心室的舒张功能，甚至有害，[2]冠心病、肥厚型心肌病和心包积液都是心室舒张功能障碍，显然也不适宜选用洋地黄。
在本组病例中老年人占80%，说明忽视个体差异也是导致洋地黄中毒的重要原因。地高辛的治疗范围很窄，治疗量和中毒量的血浆浓度水平之间有相当大的重叠。老年人对地高辛的吸收与青年人无明显差别，而分布容积相对降低，结果使地高辛在组织中浓度减少，而血清地高辛浓度相对增加。加之老年人肾小球滤过滤随年龄增加而下降，口服常规剂量时，血浆半衰期明显延长，血药浓度升高。若再同时合并电解质紊乱，极易出现中毒。故老年人用药量应相应减少，口服地高辛每天只需0.125毫克或更少[3]，除个别情况外。不宜长期服用。本组1例连续用药40天；以致出现严重毒性反应，值得吸取教训。
用维持量疗法而发生洋地黄中毒的症状多不重、关键是及时发现，及时停药。预后大多取决于原发病的轻重。严格掌握适应症、注意个体差异、严密观察提高警惕、经常复查心电图是减少中毒发生的有效措施。但是心电图不能用来估价洋地黄用量是否足够，在治疗量时心电图可有也可无S-T段压低。因此，在不能开展血清地高辛浓度测定的基层医院，可根据以下指标来初步判断洋地黄剂量是否足够：（1）心房颤动时，心室率得到控制是洋地黄量已够的标准，过度心率缓慢是停药的指征；（2）出现胃肠道症状应疑及中毒，机体对洋地黄耐受的边缘限度常常是出现类似恶心的症状；（3）出现新的心律失常；在使用洋地黄期间出现的任何心律失常都应考虑有洋地黄中毒的可能，呈联律的早搏是立即停药的指征。
参考文献
[1]谭增子.洋地黄中毒的早期表现，山东医药，1994，3：54.
[2]高春瑞，李慧敏.心力衰竭时洋地黄甙应用的原则与经验，中国实用内科杂志，1994，4（2）：73.
[3]方昕，王士雯等.充血性心力衰竭诊断和治疗对策.中华心血管病杂志，1995，23（2）：91.