（湖南省旺旺医院泌尿外科湖南长沙410003）
摘要：目的探讨经皮肾镜取石术后的残留结石使用输尿管软镜钬激光碎石术进行治疗的效果。方法回顾性分析2017年1月-2018年3月到本院接受经皮肾镜取石术治疗且术后存在残留结石的31名患者的治疗资料，对患者实施输尿管软镜钬激光碎石术的清除方法及效果进行分析。结果31例患者一次性结石清除率为93.55%，2例患者行二次置管清除且清除完全，结石清除率为100.00%；患者平均手术时间为（68.3±3.4）分钟，平均住院时间为（6.3±1.3）天，术后平均生活质量评分为（84.3±6.7）分。结论应用输尿管软镜钬激光碎石术治疗经皮肾镜取石术后残留结石的一次性碎石成功率高，效果显著，值得推广。
关键词：输尿管软镜钬激光碎石术；经皮肾镜取石术；残留结石
[Abstract]Objective：Toevaluatetheeffectofureteroscopicholmiumlaserlithotripsyforresidualstonesafterpercutaneousnephrolithotomy.Methods：aretrospectiveanalysisofthetreatmentof31patientswithresiduallithotripsyafterpercutaneousnephrolithotomyinJanuary2017toMarch2018wasanalyzed.Theremovalmethodsandeffectsofureteroscopicholmiumlaserlithotripsywereanalyzed.Results：theone-timestoneclearancerateof31patientswas93.55%，2caseswereclearedwithtwocatheterizationandtheclearanceratewas100%，theaverageoperationtimeofthepatientswas（68.3+3.4）minutes，theaveragehospitalizationtimewas（6.3+1.3）days，andtheaveragequalityoflifescorewas（84.3+6.7）scores.Conclusion：theapplicationofureteroscopicholmiumlaserlithotripsytotreatresidualstoneafterpercutaneousnephrolithotomyhasahighsuccessrate，whichisworthytobepopularized.
[keyword]flexibleureteroscopeholmiumlaserlithotripsy；percutaneousnephrolithotomy；residualcalculus
经皮肾镜取石术是治疗多发及复杂肾结石的重要方法，但是在手术治疗后，患者常常会出现结石残留的情况[1]。残留结石长期存在患者体内，会引起输尿管梗阻、肾积水、感染等症状，这样对患者的生活质量产生巨大影响，因此尽早清除残留结石非常关键。临床上针对直径在1cm以内的残留结石，常常采取保守排石的方法，而针对直径在1cm以上的残留结石常常采取体外震波碎石术治疗方法，但实际使用结果显示体外震波碎石术经常受患者自身状况及结石硬度影响，使得结石清除率不佳[2]。近几年，本院采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗经皮肾镜取石术术后残留结石，取得了满意疗效，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2017年1月-2018年3月到本院接收经皮肾镜取石术治疗且术后存在残留结石的31例患者为研究对象。31例患者中主要包括男性20例，男性11例；年龄24～58岁，平均年龄（40.8±2.4）岁；其中15例患者同期行经皮肾镜取石术，13例患者行两次经皮肾镜取石术，3例患者行单侧经皮肾镜取石术。影像学检查显示31例患者残留结石的分布情况为：18例患者残留结石位于左肾，13例患者残留结石位于右肾。最小残留结石的直径为1.2cm，最大残留结石的直径为1.9cm。在为患者行手术治疗残留结石前，均为患者讲解手术方法、手术效果等，患者也均签署知情同意书。
1.2方法
所有患者均采取输尿管软镜钬激光碎石术治疗残留结石，具体方法为：行硬膜外联合麻醉，取截石位为手术体位。先应用输尿管硬镜探查患者肾结石具体情况，主要先探查患者原先患有结石肾同侧输尿管，逐渐将硬镜推至肾盂，确定患者是否存在合并输尿管狭窄及扭曲变形的情况，探查完成后推出硬镜同时留置斑马导丝。借助斑马导丝的引导，在患者的输尿管中放置输尿管扩张鞘以扩张输尿管，扩张过程中一旦遇到明显的阻力要立即停止，并为患者留置1到2周的双J管后方可进行手术操作。而针对成功放置了输尿管扩张鞘的患者，可以经扩张鞘将输尿管软镜置入，将软镜逐渐推送到肾盂，具体检查患者肾盏的具体情况，寻找到残留结石的位置。在确定患者残留结石的位置后，保持软镜镜体末端在水平位置，之后置入200μm的钬激光光纤，对残留结石进行锁定，同时将另一端连接钬激光碎石机，碎石机的功率调整为1.6J×20Hz，可利用钬激光将残留结石击碎为粉末并冲出，难以冲出的结石碎块可以使用套石篮取出。在手术结束后借助输尿管软镜检查肾盂状况，确保无结石遗留，同时术后留置双J管，具体留置时间依据患者的机体状况确定。在术1d借助影像学检查的方式检查残留结石的清除情况。
1.3观察指标
观察患者结石清除率，主要在患者术后1个月，采取影像学检查的方式检查残留结石情况。影像学检查显示患者的体内无残留结石、残留结石的直径在0.4cm以内，同时患者没有出现明显临床症状就可判定为碎石成功。（2）观察患者手术时间、住院时间、术后生活质量评分，其中生活质量评分主要使用SF-36量表评价患者术后生活质量，量表包含心理功能、躯体功能、物质生活、社会功能四个维度，总分为100分，得分越高表明患者生活质量越高。
1.4统计学方法
使用SPSS20.0软件做统计学分析，计量资料用t检验，计数资料用卡方检验。
2结果
2.1残留结石清除情况
31例患者残留结石均用输尿管软镜找到，29例患者残留结石一次性碎石成功，占93.55%。其余2例患者残留结石因为在下盏，不能进行有效碎石，因此采用二期置管清除且清除完全。
2.2临床指标情况
31例患者手术时间为42～114分钟，平均手术时间为（68.3±3.4）分钟；术后住院时间为3～9天，平均住院时间为（6.3±1.3）天；术后患者平均生活质量评分为（84.3±6.7）分。
3讨论
对于肾结石患者，临床中常常采取采用经皮肾镜取石术的治疗方法，该方法主要在患者腰部皮肤位置构建出可通向肾脏的通道，肾镜经通道到达肾脏结石位置，借助激光、超声等技术进行碎石[3]。但较长一段时间的临床应用发现，该种手术方法用于治疗多发性、复杂性肾结石患者常因以下几点原因造成术后结石残留：（1）患者的结石为复杂性、多发性结石，如铸型结石、鹿角形结石等。（2）术中出血量大、手术视野不清晰、难以长时间进行手术操作。（3）患者肾内集合系统解剖结构异常、如既往有泌尿外科手术史、术中经肾镜难以观察到肾盏具体情况。此外还有一部分患者肾盏分支较多、盏颈狭小、对手术操作具有较大的限制性患者合并患有其他肾脏疾病，如重度肾积水等，不仅会增加肾镜的置入难度，还会影响肾内镜的检查范围，导致手术医师不能明确肾结石的具体位置。经皮肾镜取石术后常常会出现结石残留的情况，这样对手术治疗效果及患者的生活质量产生巨大的影响。
针对经皮肾镜取石术后结石残留的情况，在早期临床中常用体外震波碎石术进行治疗。在临床应用中发展，对于治疗肥胖结石残留的患者效果往往不显著，同时在治疗过程中也常常受到结石硬度与结石大小的影响，这样使得不同患者的结石清除效果不同，所以很大一部分患者不能接受这种手术方式[4]。而随着医疗技术水平的不断提升，临床中常常将输尿管软镜应用到肾脏疾病的治疗中，这就为经皮肾镜取石术后残留结石的治疗提供了良好的技术支撑[5]-[6]。在残留结石治疗上，采取输尿管软镜联合钬激光的方法，在治疗过程中，借助能够灵活转动的输尿管软镜，可以对患者残留结石的位置进行精准的定位，同时在实际的治疗过程中还可以排除肥胖、结石硬度以及结石大小的影响，这样在结石清除上效果显著，并且在术后患者几乎没有并发症发生，治疗的安全性比较高[7]-[8]。在本次研究中，针对31名经皮肾镜取石术后存在残留结石的患者就应用了输尿管软镜钬激光碎石术的治疗方法，治疗结果显示患者一次性碎石的成功率为93.55%，其余2例患者行二次置管置镜后也碎石成功，总体碎石成功率为100.00%，这一结果充分表明了输尿管软镜钬激光碎石术治疗残留结石的效果显著。此外临床指标显示患者术后生活质量较高。
综上所述，应用输尿管软镜钬激光碎石术治疗经皮肾镜取石术后残留结石的一次性碎石成功率高，效果显著，值得推广。
参考文献
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