（海军青岛第二疗养院山东青岛266071）
【概述】颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。根据格拉斯哥昏迷记分法确定：伤后昏迷6小时以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤。
【临床表现】
颅脑损伤表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏；脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命。
【治疗原则】
重型颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗原则。
【护理评估】
病史患者，男，46岁，于夜间11：00如厕时摔倒，家属未在意，未就诊，早晨7：00被家人发现呼之不应，有呕吐物，为胃内容物，伴小便失禁，无肢体抽搐，无发热，无岀血。急诊入院，遂以“硬膜外血肿”收入院，完善相关检查后急诊全麻下行“颅内血肿清除并去骨瓣减压术”。查体T36.4℃，P68次/分，R16次/分，BP130/82mmHg。发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染、出血点及皮疹。浅表淋巴结无肿大。左侧颞部可见约8cm×10cm圆形颅骨缺损，伴20cm纵向疤痕。面部无浮肿，眼睑无下垂及水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。神经系统检查：神清，言语欠流利，命名性失语，记忆力，阅读能力，理解力稍差。额纹对称，双眼闭合有力，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，眼球运动自如，无眼震。鼻唇沟无变浅，口角左偏，伸舌偏右。四肢活动自如，右肩、肘、腕关节活动轻度受限，右膝过伸，右踝关节背屈轻度受限，右上肢肌力4级，右下肢肌力4级，四肢肌张力正常，右侧肢体肌肉轻度萎缩。浅感觉对称，右侧震动位置觉减退。右侧指鼻试验及跟膝胫实验欠稳准。右侧肱二、三头肌腱和膝、跟腱反射亢进，左侧肱二、三头肌腱和膝、跟腱反射正常，右侧巴氏征阳性。辅助检查：头CT：左侧颞顶枕部血肿已清除；左颞叶散在岀血灶；左顶叶脑挫伤；两侧额骨、左侧颞骨板下积气。
【护理诊断】
清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关。皮肤完整性受损与长期卧床有关。营养失调，低于身体需要量与进食少有关。自理缺陷与意识障碍有关。
有跌倒的危险与肢体活动不灵有关。有便秘的危险与长期卧床活动减少有关。焦虑与担心疾病预后有关。潜在并发症：感染、脑疝、癫痫。
【护理目标、护理措施及护理评价】
清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关。
1.1护理目标患者住院期间未发生窒息。
1.2护理措施
1.2.1保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。
1.2.2随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。
1.2.3翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。
1.2.4吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。
1.2.5气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。
1.2.6给鼻饲流质病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。
1.3护理评价患者住院期间未发生窒息。
2.皮肤完整性受损与长期卧床有关。
2.1护理目标患者住院期间未发生压疮。
2.2护理措施
2.2.1评估病人全身营养状况、皮肤情况。
2.2.2定时为病人翻身，在骶尾部和其它骨突出部位垫气圈和泡沫垫，经常按摩受压部位。
2.2.3及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。
2.2.4为病人擦身时，使用中性肥皂，水温在50度左右，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。
2.2.5病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。
2.2.6勤剪指甲，防止自伤。
2.2.7加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。
2.3护理评价患者住院期间未发生压疮。
3.营养失调，低于身体需要量与进食少有关。
3.1护理目标患者营养状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围）。
3.2护理措施
3.2.1意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质。
3.2.2病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医生处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过渡到高蛋白饮食。
3.2.3定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方。
3.3护理评价患者在院期间营养状态良好。
4.自理缺陷与意识障碍有关。
4.1护理目标病人日常生活得到护理。
4.2护理措施
4.2.1做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。
4.2.2协助病人翻身、拍背，每2小时1次。
4.2.3随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。
4.2.4意识、精神障碍病人，使用床挡、约束带，必要时专人守护。
4.2.5严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。
4.3护理评价患者在院期间日常生活得到良好护理。
5.有跌倒的危险与肢体活动不灵有关。
5.1护理目标患者住院期间未发生跌倒。
5.2护理措施
5.2.1厕所、走廊等地方安装防滑垫。
5.2.2病人起床、走路时给予一定帮助。
5.3护理评价患者住院期间未发生跌倒。
6.有便秘的危险与长期卧床活动减少有关。
6.1护理目标患者住院期间病人未发生便秘。
6.2护理措施
6.2.1用手在脐周顺时针按摩，每晚1~2次，每次15~30分钟。
6.2.2多食新鲜蔬菜、水果，补充维生素。
6.2.3必要时，给予软便剂或缓泻剂。
6.3护理评价患者住院期间病人未发生便秘。
7.焦虑与担心疾病预后有关。
7.1护理目标患者住院期间，病人心态平和，积极配合护理工作。
7.2护理措施
7.2.1评估病人对疾病的认识和心理承受能力。
7.2.2向病人说明焦虑情绪可引起内分泌失调、失眠等，不利于疾病恢复。
7.2.3鼓励病人提出有关疾病的问题，并给予耐心解答。
7.2.4指导病人自我调节的方法，如放松、深呼吸、分散注意力、听音乐等。
7.3护理评价患者住院期间，病人心态平和，积极配合护理工作。
8.潜在并发症：感染、脑疝、癫痫。
8.1护理目标患者住院期间病人未出现并发症。
8.2护理措施
8.2.1定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温
8.2.2体温居高不降时，遵医嘱定时监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药。
8.2.3抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。
8.2.4密切观察及记录病人的意识、瞳孔、生命体征的变化。
8.3护理评价患者住院期间病人未出现并发症。