（1．湖南中医药大学研究生院，湖南长沙410007；2．湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙410007）
摘要：黄疸为临床常见病证，中医在黄疸病的认识上源远流长，阴黄和阳黄是根据阴阳学说把黄疸分为两类的一种划分方法，其中阴黄之病因病机、辩证更为复杂，故其治疗难度亦更大。只有清楚的认识和区分阴黄，才能有效治疗缠绵难愈之阴黄。故本文从阴黄的中医理论认识、病因病机、辩证治法作一综述,有其特殊意义。
关键词：阴黄;病因病机;中医辩治;文献综述
[Abstract]Jaundiceisacommonclinicalsyndrome.TraditionalChinesemedicinehasalonghistoryintheunderstandingofjaundice.YinandYangjaundicesyndromeispidedintotwocategoriesaccordingtothetheory.Theetiologyandpathogenesis,dialecticalofYin-Yangaremorecomplex,sothetreatmentismoredifficult.Onlywhenwehaveaclearunderstandinganddistinguishaboutit,canweeffectivelytreatrefractorylingeringYinjaundicesyndrome.Therefore,thisarticlereviewsfromthebasictheory,etiologyandpathogenesis,dialecticaltreatmentofYinjaundicesyndromeandhasitsspecialsignificance.
[Keywords]Yinjaundicesyndrome;Etiologyandpathogenesis;DifferentiationofTraditionalChinesemedicine,Literaturereview.
[中图分类号]R24[文献标识码]A文章编号：
黄疸为临床常见病证，以目黄、身黄、小便黄为主要临床表现。而阴黄，作为黄疸中的一大证型，其病因病机、辨证论治等均较复杂，加上临床上相对阳黄而言比较少见，容易被忽视，但阴黄之治却又是黄疸治疗中的难点，只有有效的治疗缠绵难愈之阴黄，才能攻克黄疸这一临床多发疾病。中医学不仅在阴黄理论上有着丰富的见解、而且治疗形式完善、疗效肯定，其对阴黄的提出、发展及治疗均有着重要意义。因此，本文通过查阅古代各家著作中记载有阴黄的医籍，以及近现代中医名家治疗阴黄的的一些文献，从中找出相关内容，并对其中涉及阴黄的代表性内容加以整理，从而总结出阴黄的中医理论认识、病因病机、辩证治法等相关内容，综述如下。
1中医学对阴黄的认识
汉代以前，虽然明确提出了黄疸病，却并未认识到黄疸有阴、阳黄之区分，经过历代医家的不断探索和发展，最终中医学根据阴阳辨证理论体系将黄疸大致分成阳黄、阴黄两大类，一般而言，“阳黄之证显露易识，阴黄之象纷杂难辨”，现代中医认为阴黄总由寒湿阻遏、脾虚血亏、瘀血停积、脾肾亏虚或气血衰败引起，阴黄之证多见于现代医学之慢性肝胆疾患,如慢性病毒性肝炎、急性黄疸性肝炎、亚急性重症肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、肝、胆恶性肿瘤等疾病，主要表现除了黄疸之外，还不同程度的存在着乏力、食欲不佳、肢冷便溏、畏寒神疲，口淡不渴，舌淡苔白或白腻，脉濡缓或沉迟等症状，或有肝区疼痛、肝脾肿大、面色晦暗、舌质紫暗或瘀点、肌肤甲错等瘀血症，本病病程长，黄疸深，易演变。治疗上要注意改善机体虚弱之本质并消退黄疸，才是改善其预后之关键。
2阴黄的病因病机
阴黄的病因病机较为复杂，历代医家对其认识也不尽相同。本文总结古往今来历代医家对阴黄病因病机的认识，认为阴黄之病因病机不外乎寒湿阻遏、脾虚血亏、瘀血停积、肝脏虚损、肝肾亏虚或气血衰败之类。其病理性质为本虚标实，病理因素有湿邪、寒邪、瘀血、疫毒。归纳起来大致为以下几种：
2.1脾虚寒湿
中医论黄疸，皆以湿为疾病源流，认为湿热相搏为阳黄，寒湿交阻为阴黄。脾虚导致运化功能失常，湿邪内生，加上感受外部寒湿之邪，内外相合，可进一步加重寒湿阻遏，引起肝胆疏泄异常，胆汁外溢故而发黄。脾虚及寒湿又可相互影响，形成一个循环机制，加重阴黄的发展。汉.张仲景在《伤寒论·黄疸病脉证并治》中提出:“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也”[1]，这是最早的寒湿发黄说。又如《医学纲目》谓：“内伤黄疸，因劳役形体，饮食失节，中州变寒”,“伤冷中寒．脉弱气虚，变为阴黄”[2]，认为湿邪及中焦脾胃虚寒相合才会导致阴黄的发生。阴黄寒湿的病因，大约有外感、内伤、误治等，但其本质总不离脾胃中焦虚寒。清代医家叶桂在《临证指南》亦倡寒湿说:“今阴黄一证,...惟寒惟湿”[3]。
2.2疫毒熏蒸
疫毒之邪，侵犯人体，可由表入里，进而熏蒸肝胆，肝胆郁滞，胆汁外溢肌肤、下注于膀胱故见身目小便发黄。明.朱棣《普济方》云:“阴黄者,面色黄,....此由阳伏于阴,邪热沉潜,散于肌肉,身黄如橘,故谓之阴黄。[4]”可见古代医家已从邪热致病角度来思考阴黄的成因，认为阴黄演变过程中存在正邪斗争的病机演变。而现代医家胡绵泉[5]则在此基础上进一步发展了“阴黄”疫毒学说，并指出阴黄证中疫毒所致者,虽有邪正交争，但总属阴寒之证,其实质乃毒邪盛而非热邪所致。再看目前临床上疫毒(肝炎病毒、肝毒性药物及毒性物质、寄生虫等)所致慢性肝病出现阴黄表现的患者,亦不少见。
2.3脾肾虚损
阴黄之证，无论源于寒湿或毒邪，其本质总不离脾肾虚损，脾肾阳虚，真阳之气无力上升温脾化湿而致寒湿之邪蕴久不化，困阻中焦，继而发黄。明·李中梓《医宗必读·黄疸》篇云:“亦有脾肾虚寒,脉沉而细,身冷自汗,泻利溺白,此名阴黄”[6]，提出脾肾虚寒说。而后清·顾松园在脾肾虚寒基础上提出肾衰说，清·陈士铎在《辨证录·黄疸》中首次提出脾阳虚说，指出:“脾疸之症,身黄如秋葵之色,汗沾衣服,皆成黄色...脾中阳气,尽行消亡...”[7]。可见脾肾阳虚，是阴黄证治中不可忽视的重要病机。阴黄之证,若见脾肾衰败阳虚水泛之症：譬如头面发黑,腹水如鼓,肢体浮肿等,实属阴黄中难治之证。
2.4瘀血阻滞黄疸迁延不愈，湿热疫毒蕴结、寒湿日久湿痰阻滞或积聚日久不消，均可导致瘀血阻滞，从而见到身目发黑之阴黄血瘀证表现，所以说瘀血是导致阴黄的重要病因病机。《张氏医通·杂门》云：“阴疸则真阳衰微不振...，败血团聚不散”[8]，指出阳气不振，血瘀内阻，可发阴黄。瘀血既是阴黄病理阶段的产物，又是一种新的致病因素，现代越来越多医家开始重视瘀血致阴黄的学说，张建军[9-10]等认为阴黄证必有瘀血阻络,并通过实验研究证明了血瘀是阴黄证的基本病机之一。2.5肝体虚损
古代医家虽未从肝脏受损角度来认识阴黄发病的机制，但是依据《杂病广要》所言，肝脏虚损，气血不荣，内伤湿冷可导致黄疸的发生。这为现代阴黄肝体虚损的提出作了相关铺垫。随着解剖学的发展，现代医家结合肝脏本身来进一步认识阴黄的发生机制，并正式提出了肝体虚损的说法，如潘学柱[11]认为临床上无论单从寒湿解释病因，还是单从脾阳认识病机都是不十分全面和确切的，阴黄的真正病机为肝阳虚。潘雪飞等[12]根据阴黄的临床症状与体征，结合实验检测指标分析认为肝体虚损为阴黄的病机。中医学认为肝体阴而用阳，肝阳气虚弱，气不得布达，肝阳不得伸展，则胆汁凝滞，胆络痹阻，胆汁外溢而发黄。若脾胃虚寒，湿邪内停，脾土侮木影响及肝，则肝脏功能虚损，胆失疏泄，胆液外泄而发为阴黄之证，所以阴黄证主要关乎脾胃肝胆确有理论。
2.6气血衰败
素体脾胃虚弱或久病肾精耗损，以致气血化源不充，气亏血败不能华于色，从而可引发阴黄的发生。如明·张介宾提出气血衰败说,其《景岳全书.杂证谟.黄疸》云:“阴黄证，则全非湿热而总由血气之败，...，血不华色，所以色败”[13]。3治法方药
阴黄之治则，前贤均主张温化，仲景所言“于寒湿中求之”即被后世医家作为阴黄证治疗原则。而现代医家对于阴黄的治疗大致可分三类：即辨证治疗、分阶段治疗、专方专法变治。但这些治疗方法其核心总离不开辨证论治，故根据阴黄之不同证型施以不同治法，才是阴黄治疗的正确思路，基于前人的临床治法经验，总结如下：
3.1温中散寒、利湿退黄对于阴黄的治疗，在继承仲景“于寒湿中求之”学术思想的的基础上，韩氏结合临床经验提出了6首方剂，记载于《伤寒微旨论》:分别是茵陈茯苓汤、茵陈橘皮汤、小茵陈汤、茵陈四逆汤、茵陈附子汤、茵陈茱英汤[14]，其倡导的温中散寒利湿退黄之治法组方,切中阴黄病机,可谓是阴黄证分型论治的雏型。《中医内科学》[15]认为阴黄之寒湿证当用用茵陈术附汤，这种治法亦强调了温中散寒化湿的重要性。胡安黎[16]报告367例阴黄病人分型治疗:对其中寒湿阻遏型149例,以温中散寒，利湿退黄之茵陈术附汤加味，甚为有效。
3.2温中健脾,益气退黄
元.王好古在《阴证略例》辩治阴黄证,遵宋·韩抵和并有发挥,其中谈到脾虚血亏生黄,“只用建中、理中、大建中足炙,不必用茵陈也”[17].首次将脾虚血亏之萎黄证列于阴黄辨治,并强调只用温中健脾不必以茵陈利湿退黄,丰富了阴黄之辨治。清·陈士铎在《辨证录》中提出脾虚阴黄,“宜大健其脾而温其命门之气,...则阴可变阳，黄病可愈矣,方用补火散邪汤[7]。再次体现了温脾利湿退黄的组方法则。现代医家周素梅[18]对于拟健脾温中、补气养血之茵陈八珍汤加减，临床用治阴黄伴气血亏虚者效果明显。历代医家均认识到阴黄脾虚血亏之证应重视调补中焦脾胃，益气养血方能退黄。
3.3滋养肝肾,舒胆降黄
阴黄后期阶段，脾肾亏虚之黄疸(阴黄)仲景称之黑疸，并根据肾阴、肾阳虚之特点进行治疗,肾阴虚则选用六味地黄丸、左归丸等方药，针对阴黄肝肾亏虚之本来退黄，实属特别。明·张介宾在《景岳全书》中针对阴黄证列出了左归饮等滋养肝肾等治疗方剂。范述方[19]将阴黄分为4型，并认为肝肾阴虚型当滋养肝肾，方能使缠绵难愈之阴黄退去,方用自拟滋肾生脉饮。潘雪飞[20]认为阴黄后期表现为肝肾阴虚的，治用一贯煎加减,意在滋阴养肝,舒胆降黄。
3.4养肝健脾，化瘀排黄李云中[21]据关幼波先生之“治黄必活血,血活黄易却”的理论,提出阴黄主要用活血化瘀、疏肝退黄之法.夏近宜[22]先用活血调气退黄之法继则酌加温化寒湿之附子、干姜,使肝脾调和,瘀血自消，阴黄得治。但瘀血乃阴黄病理阶段的产物,施治时理应顾及。
3.5温补脾肾,化湿退黄近代医家叶桂、顾松园、沈金鳌以温补脾肾之阳，利湿退黄为法,推崇茵陈四逆汤主治阴黄证。张赤志教授[23]用温阳活血退黄方(鹿角霜、白术、苏梗、红花、党参、茯苓、归尾、茵陈)、叶放[24]拟温补脾肾,温化寒湿之温通汤治疗阴黄证治疗,均取得较好的效果。由此看来，阴黄之证,脾胃阳虚生寒为本,血瘀湿滞为标,临床常见阴黄证多为慢性肝病(肝炎肝硬化的进展或误治而来),因此治疗阴黄证属脾肾虚寒，寒湿不化的，要以温阳振中,活血退黄之法为基本治疗大法,方能取得满意疗效。
4.结语综上所述，通过近些年来一些学者们对大量的古籍文献进行研究并结合临床与实验研究，阴黄证的本质与形成机理已逐渐被揭示出来。然现代临床医家对阴黄证的治疗仍存在多种不一致的看法。不同的医家根据温阳散寒、活血化瘀、补气健脾、益气活血、滋养肝肾等治法，在临床上均取得一定的疗效，并且结合实验学及生化检查进一步验证了阴黄常见于慢性肝胆疾病之中，其中医药治疗确有优势，在阴黄机理及客观化诊断方面也有了较多的研究成果，但其中仍存在较多疑惑与问题，需要人们去解决。目前来说主要存在的问题有：1、阴黄的研究较多但局限，不够系统，没有针对阴黄证治用药规律的专项研究。2、辩证论治是中医诊断核心思想，但阴黄的证治用药却存在多样化、主观化的问题，亟须规范；3、阴黄的现代研究起步较晚,尚未引起足够的重视和深入探讨；4、临床医案能有效反映临床实践思维及得失，但是阴黄的医案文献研究确缺乏整体归纳，没有得出相关规律，不能有效的为临床治疗、实验研究提供参考；5、阴黄之传变规律尚不够明晰。总之，中医论治阴黄的关键在于谨守阴黄本虚表实的病机特点，辨病与辨证相结合，做到处方遣药主次分明，寒温并施；时刻注意扶护正气及兼顾它症，方能取得较好疗效。
参考文献：
[1]《伤寒论·黄疸病脉证并治》[M]．北京：人民卫生出版社，l982．352.
[2]楼英．医学纲目[M].北京:中国医药科技出版社，2011．261，268，310．
[3]叶天士．中医临床必读丛书.临证指南医案[M]．苏礼等辑．北京：人民卫生出版社,2006：39．
[4]朱棣.普济方[M]．北京：人民卫生出版社，1982：89.
[5]胡绵泉.谈谈黄疽型肝炎中的阴黄证[J].新中医,1986,(3):13一15．
[6]李中梓．明清名医全书大成：李中梓医学全书[M]．北京：中国中医药出版社，1999．198．
[7]清.陈士铎.辨证录[M]．北京：人民卫生出版社，1989．101-207．
[8]清.张璐．张璐医学全书：张氏医通[M]．北京：中国中医药出版社，1999．211-315．
[9]张建军等.阴黄证大鼠血浆Cor含量的变化及温阳活血退黄方的干预效应[J].湖北中医杂志，2003；21(10)：16．
[10]张建军等．温阳活血退黄方治疗阴黄证的疗效观察[J]．湖北中医杂志，2001；23(6)：29．
[11]潘学柱.“寒滞肝脉”、“阴黄”病机探析[D]．甘肃中医学院学报，1994；11(2)：9．
[12]潘雪飞．阴黄辨治方法的研究[J]．中国中医药信息，1998；5(16)：88．
[13]张介宾．景岳全书．上册[M]．上海：上海科学技术出版社，1959．545．
[14]韩祗和．伤寒微旨论.四库全书.子部．四四册[M]．上海古籍出版社，1989．570．
[15]张伯臾主编.中医内科学[M],北京:人民卫生出版社,1988:395-398.
[16]胡安黎.367例阴黄论治[J].上海中医药杂志,1987,(9):10一11.
[17]元.王好古著，左言富校注.阴证略论[M]．江苏：江苏科学技术出版社1985（1）：121-227．
[18]周素梅.辨证治疗阴黄64例[J].四川中医，2002；20(6):247-248．
[19]范述方.谈阴黄证治[J].四川中医,1985；(4):15-16．
[20]潘雪飞．阴黄辨治探讨[J]．山西中医，1996，(4)：52.
[21]李云中.浅谈治黄活血[J].山东中医杂志,1996；15(1):7-8．
[22]夏近宜.医案四则[J].中医文献杂志,2001；(2):30-31．
[23]张赤志,曾浩,程良斌.阴黄证动物模型的建立及其意义[J].中国中医基础医学杂志,2000,6(7):43一44.
[24]叶放.温通汤治疗阴黄证36例临床小结[J].江苏中医,1996,17(12):7一8.
第一作者简介：杨婷婷，女，生于1989年6月13日，本科学历，现为湖南中医药大学硕士研究生，研究方向为中医药防治传染性肝病的研究。
收稿日期：2015-11-07