【中图分类号】R743【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)11-0050-02
【关键词】脑血管病出血性脑血管病病例分析脑血栓蛛网膜下腔出血
笔者单位2001年1月—2005年12月收治脑血管病298例，作者对此进行了临床分析。
1临床资料
1.1一般资料298例中男163例，女135例，年龄18-84岁。其中30岁以下7例，31-40岁15例，41-50岁42例，51-60岁88例，61-70岁111例，71岁以上35例。
1.2病种脑出血81例，蛛网膜下腔出血17例，脑血检174例，脑栓塞8例，TIA18例，CT扫描28例，腰穿153例。
1.3季节以11、12月和1至4月份发病率最高，7、8、9月份发病率最低。
1.4心电图298例患者有心电图记录者222例，从入院至做图时间平均为2.32天，心电图正常者占36.03%，异常占63.97%。出血组心电图异常频度高于缺血组，且有患者心电图呈多样性变化。
1.5有关化验见表1。
表1298例脑血管病末梢白细脑、血脂(CH、TG)、血流变、血糖异常分布
症状末梢白细胞血脂血流变血糖
例数%例数%例数%例数%
脑出血6074.074758.023948.144150.61
蛛网膜下腔出血1164.70635.29317.64317.64
脑血栓7140.7511364.9512571.864224.13
脑栓塞112.50337.50225.00112.50
TIA527.77211.1115.55
有糖尿病史3例，均在脑血栓组。在治疗中脑出血组又发现1例糖尿病。
患者入院48小时内测白细胞，>10×109/L为异常，3日内测血脂、血流变、血糖、血脂1项高，血流变2项高，血糖>6.1mmol/L均为异常。
1.6临床疗效疗效判定以卫生部1981年制定的“疾病治疗效果评定标准”为依据。在脑出血的治疗中，注意血压维持在发病前水平，如不了解原血压情况，一般维持在20～21.3/12～13.3kPam，因血压过高和波动大易致继续出血，若过低可导致脑供血水足，加重脑损害。高者多肌注利血平0.5～1mg。降颅内压多用甘露醇，速尿，少数用10%甘油，一般不用地塞米松，早期加用早氰咪胍0.8～1g/日静滴，预防消化道出血。对蛛网膜下腔出血重视防止再出血的因素和给缓解血管痉挛的药物。脑血栓急性期要注重血压、脑水肿和血液粘度的变化。降血压原则如前所述，脑水肿往往始于发病后6小时[3]，脱水剂中多加用地塞米松，降低血液粘度多选用低分子右旋糖酐，脑梗塞和TIA治疗原则同脑血栓。
其中有脑血栓史25例。2例有过TIA发作史，均在1年内发展成脑血栓，1例青年女性，产褥期发生上矢状窦血栓形成。2例为脑血栓后再出血，经CT或腰穿证实。1例脑出血患者合并急性心肌梗塞。
2讨论
脑血管病是人类三大死亡原因之一，其死亡率在欧美居第三位。据我国14城市人口的死亡统计，脑血管病居第一位。每年新发病人数约130万，且死亡率和致残率高[4]。本组298例，死亡66例，占22.2%。所以，脑血管病的防治应列为重点，从发病季节分析，脑血管病多发生在冬春寒冷季节，而夏季发病率低，提示更应重视寒冷季节的防治。
脑血栓形成一般起病缓慢，但急发病者并不少见。在治疗时还应注意脑血栓后再出血的变化，以免误治。本组资料就有2例，文献中也曾报道在治疗缺血性脑血管病中确又发现3%-10%的脑出血，这种出血倾向仍给患者带来死亡威胁[6]。
脑出血蛛网膜下腔出血脑血栓脑栓塞TIA
例数(%)例数(%)例数(%)例数(%)例数(%)
治愈7(8.64)13(76.47)33(18.96)5(62.50)18(100)
好转28(34.43)67(38.56)1(12.50)未愈7(8.64)53(30.45)死亡39(48.19)4(23.54)21(12.06)2(25.00)本资料51-70岁两个年龄组发病率高，61-70岁组最高，有条件时，应有计划的进行普查，以便早期发现高血压、脑动脉硬化、糖尿病等。及时给予治疗，并应戒酒，防止便秘，不过于用力或精神激动。脑血栓的发病率(59.39%)高于脑出血的发症率(27.18%)，其死亡率脑出血为48.14%，蛛网膜下腔出血为23.54%，脑血栓为12.06%，脑栓塞为25.00%，说明死亡率出血性疾患大于非出血性脑血管病，本组资料脑栓塞死亡率也较高，这与心脏病恶化有关，脑出血和脑血栓的主要死亡原因是脑水肿，脑疝、继发性消化道大出血，所以，早期降颅压、血压及应用预防应激性溃疡的药物，可减少并发症，降低死亡率。蛛网膜下腔出血本组有2例，分别于病后第7天、第30天死于再出血。由此启示，治疗蛛网膜下腔出血的整个过程中，自始至终注意再出血和脑血管痉挛，这两个问题如能顺利解决，多可获得满意效果。另外，如遇有头痛，呕吐剧烈而又无偏瘫体征时，可多次适量放脑脊液，能起到缓解症状的效果。还应注意心、肺、肾脏情况，营养状态，水电解质酸碱平衡，不能吞咽者，发症3天后给予鼻饲。
脑血管循环障碍易引起心电活动的异常改变，本组异常串为63.97%，低于文献报道的88.2%[5](脑出血和脑血栓)。考虑两组差异的原因，可能由于统计病种不一样，故易出现差异。本资料表明，出血性脑血管病心电图异常高于缺血性脑血病，且心电图的异常呈多样性。本组病例心电图变化主要是ST、T波动改变，占总数的41.89%。急性期心电图的改变，一部分在恢复期完全恢复，说明心电图的改变源于脑部病变。但急性期脑血管病可在原有的心脑病的基础上发生，所以应具体分析，以便针对性治疗。造成心电图异常因素有：①下丘脑功能障碍，临床表现为消化道出血、大汗、高烧、中枢性脑水肿及呼吸循环衰竭等。②原发于心脏疾病，文献报道，在心肌梗塞的尸检中发现确有脑血管循环障碍占15.04%[7]，这就可以影响丘脑的功能。③投射纤维和联合纤维激惹脑干诸核，可导致交感神经兴奋性增高，儿茶酚胺分泌增强，使心率加快，氧耗量增加，造成心肌损害[5]。④急性脑血管病时，易有电解质紊乱，可影响心功能。这时，末梢白细胞、血糖、血脂和血流变多有异常，血流变和血脂异常以脑血栓最常见，其次为脑出血。末梢白细胞异常以脑出血和蛛网膜下腔出血最多见，而TIA和脑栓塞少见。血糖异常以脑出血最常见，脑血栓和蛛网膜下腔出血次之。经动态观察，末梢白细胞和血糖升高，系应激性反应，且化验指标均有随病情加重和好转而随之恶化和恢复正常的动态变化，及时检测，有利于观察病情和判断转归。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.疾病治疗效果评定标准[S].1981.12:山东省卫生厅翻印.1982.12:17.
[2]陈国伟主编.现代急诊内科学[M].广州:广东科技出版社，2000;99.
[3]林世和.脑卒中急救中的若干问题[M].实用内科杂志，1989，9(4):22.
[4]王璞.积极防治脑血管病[J].实用内科杂志，1998，9(4):169.
[5]刘吉林等.脑卒中部位与心电图改变的相关性探讨[J].中国实用内科杂志，1994，14(1):35.
[6]刘道轩等，速溶血栓片治疗脑血栓的疗效观察[J].中国实用内科杂志，1998，13(11):659.
[7]韩仲岩.心脏疾患所致的缺血性卒中[J]实用内科杂志，1998，8(2):101.