黄积德（广西百色市妇幼保健院广西百色533000）
【中图分类号】R587.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）38-0025-02
低血糖是新生儿时期较为常见的代谢紊乱之一，症状和体征常呈非特异性，同样血糖水平的新生儿症状轻重差异很大，无症状性低血糖较症状性低血糖多10～20倍［1］。有资料显示［2］，正常足月儿低血糖发生率为1%～5%，早产和小于胎龄儿低血糖发生率为15%～25%。大多数健康新生儿早期出现暂时性低血糖一般不会引起严重后果，但是严重而持续的低血糖可导致新生儿脑损伤，部分低血糖患儿可留有神经系统后遗症，包括难治性癫痫、脑瘫、认知异常和视觉损害等［3，4］。
1、病理学研究
严重低血糖脑损伤受累部位主要是大脑皮层的神经细胞，病理改变包括树突线粒体肿胀、选择性神经元死亡和树突的丢失，可能与能量缺乏和神经毒性物质有关，有研究［5，6］提出，低血糖脑损伤可能是通过兴奋性神经毒素以及特殊的神经受体间的相互作用进行调节，在成年鼠的低血糖模型中发现N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）抗体可以减轻由于大量兴奋性神经毒素释放导致的脑损伤；与其他脑皮层区域相比较，枕顶叶区域视觉皮层的4层明显增厚，有较多的神经元和突触，新生儿期枕叶的轴突和突触形成过程中对葡萄糖的需要明显增加，因此新生儿在低血糖时枕顶叶最易受累。Kim研究［7］表明，低血糖脑损伤MRI表现为皮层和皮层下白质弥漫性改变，脑白质萎缩，脑白质脱髓鞘，在T2加权图像常表现为顶枕叶显著的长T2信号影，而胼胝体压部无明显异常表现，T1加权图像常表现为顶枕叶和胼胝体压部的脑萎缩，以顶叶和枕叶为重，同时严重低血糖时脑枕叶的乳酸明显增高，而NAA/Cr明显降低。也有学者［8］认为枕叶易损伤可能与Willis环解剖异常有关。严重低血糖脑损伤病例还可表现为苍白球损伤，但小脑很少受累。这些病理变化均与低血糖所致视觉障碍、认知异常及枕叶癫痫等后遗症密切相关。
2、影像学检查
目前头颅MRI是作为临床诊断新生儿低血糖脑损伤的重要手段，通过MRI可以更清晰了解脑内的解剖结构，明确病灶位置，同时是唯一可以辨别脑内髓鞘形成情况的影像学技术，但常规MRI所显示的病变与疾病的临床表现及活动度不完全相符，真正的病变范围要远大于常规MRI所显示。磁共振弥散加权成像技术（DWI）主要反应组织中水分子无序扩散的能力，将这种扩散能力差异转化为图像的灰度或其他参数值，从而显示组织内的生理和病理状态，而严重低血糖时细胞代谢紊乱可导致神经细胞水肿或坏死，进而发生细胞内水的变化，所以DWI能够早期发现低血糖导致的脑损伤及病变范围，表现为顶枕叶高信号影，提示细胞毒性水肿导致的细胞内水份增加，从而提高新生儿低血糖脑损伤诊断准确率。姚文君等学者［9］回顾性分析19例临床诊断为低血糖脑损伤新生儿的MRI和DWI表现显示，所有患者DWI均可发现异常（100%），仅有48.4%于常规MRI序列表现为阳性，且常规MRI发现的病变累及范围远远小于DWI，3个月后2例复查MRI均发现双侧顶枕叶多发软化灶。MRIDTI则是在DWI技术基础上发展起来的新的成像技术，需要至少在6个方向上施加扩散敏感梯度，能够在三维空间内定时、定量分析组织内水分子特性，所获得的各向异性信息可反映白质纤维束的空间方向性和完整性。有研究显示［10］，对急性期的低血糖脑损伤，99mTc-HMPAOSPECT比MRI检查更为敏感，能预测低血糖脑损伤的范围，对判断新生儿低血糖脑损伤的范围及严重程度很有价值。故联合应用MRI和99mTc-HMPAOSPECT检查，可进一步判断新生儿低血糖脑损伤的范围和程度。
3、脑电图监测
惊厥是新生儿低血糖脑损伤常见的临床表现之一，纠正血糖后仍可发生，EEG可协助了解新生儿各种急性脑病的严重程度［11］，客观直接地反映脑细胞的功能状态及损伤程度。有研究表明［12］，新生儿低血糖脑损伤早期就可出现EEG异常表现，血糖低及持续时间长，则临床可表现明显的神经系统症状和体征，EEG也发生显著的异常改变，重者表现为严重低电压甚至电静息及长程痫样放电、爆发抑制现象；且EEG改变越重，脑损伤越重，后遗症越重。
4、微量血糖仪应用
新生儿低血糖为儿科急症，快速诊断对于避免发生脑损伤有重要临床意义，生化室血糖测定准确可靠，但较费时，而微量血糖仪采血方便，读数快捷，可进行动态监测。徐洪涛等报导［13］，对725例新生儿同时采用微量血糖仪纸片法测定毛细血管全血血糖水平和生化室已糖激酶法测定静脉血浆血糖水平，微量血糖仪纸片法全血血糖＜2.2mmol/L和生化室已糖激酶法血浆血糖＜2.6mmol/L为各自诊断新生儿低血糖的标准，结果显示微量血糖仪纸片法诊断新生儿敏感度欠佳（56.0%），特异度高（99.2%）。在临床工作中如微量血糖仪纸片法诊断为新生儿低血糖时，应立即采取治疗措施，避免低血糖脑损伤发生，而临床存在新生儿低血糖的高危因素，但微量血糖仪纸片法不能诊断低血糖的，应立即采取静脉血进行生化室血浆血糖测定，避免漏诊而延误治疗。
5、新生儿低血糖脑损伤的预防和干预
新生儿低血糖可发生于新生儿期任何阶段，低血糖以及低血糖脑损伤的发生可受多种因素影响，大多数新生儿低血糖临床特征无特异性，常被其他症状掩盖，因此对生后72h内的新生儿进行血糖监测至关重要［14］，低血糖脑损伤不仅与低血糖程度有关，与低血糖的持续时间更有相关性［15］。故新生儿低血糖脑损伤的治疗应重点在于早期监测和预防，无论是有无临床症状的低血糖患儿均应早期干预，纠正低血糖，避免脑损伤。为减少新生儿低血糖发生，提倡早开奶，即生后30～60min开始哺乳，24小时内要达到10～12次，新生儿与母亲的亲密接触有助于维持新生儿正常体温和降低能量消耗［16］。对有低血糖高危因素和出现可能低血糖临床表现的患儿均应及时作血糖监测，对超高胰岛素血症新生儿应生后30～60min开始监测血糖，其他高危因素患儿应在生后2h内监测，持续监测至建立正常喂养，以便及时发现问题并采取措施，避免发生伤残及死亡［17］。糖尿病母亲新生儿低血糖发生率达到30%-50%［18］，患有糖尿病母亲应有效控制糖尿病病情，GDM孕妇血糖高，大量葡萄糖通过胎盘进入胎儿体内，刺激胎儿胰岛B细胞增生，胎儿胰岛素分泌增多，发生高胰岛素血症，当胎儿娩出后，来自母亲的葡萄糖供应突然中断，但新生儿又存在高胰岛素血症，从而导致新生儿低血糖［19］。对糖尿病孕妇分娩的新生儿应早期动态监测血糖变化，及早合理喂养，可有效改善新生儿低血糖。徐林梅等学者［20］对40例GDM产妇分娩的新生儿出生后立即给予10%葡萄糖溶液15～20ml后进行母乳喂养，按需哺乳，然后根据出生后0.5、1.0、2.0、6.0h微量血糖仪监测的血糖值调整葡萄糖溶液喂养频次，血糖值≥2.8mmol/L，进行母乳喂养，按需哺乳；血糖值＜2.8mmol/L，予10%葡萄糖溶液15～20ml，1次/2h；血糖值≤2.2mmol/L，予10%葡萄糖溶液15～20ml，1次/h；结果生后6h只有2例发生低血糖，低血糖发生率为5.0%，明显低于对照组，血糖值也明显高于对照组，取得满意临床效果。
目前新生儿低血糖在精确的低血糖定义和临床干预范围方面还存在争议，2008年美国国家健康研究所（NIH）曾经召集专家小组讨论认为，没有循证医学证据能说明新生儿低血糖的定义（特别是它与脑损伤有何联系）应由哪些有临床意义的重要因素构成，最新证据不能说明，某一特定的血糖浓度能够区分血糖正常和低血糖，或能够预测将发生急性或慢性不可逆神经损伤［21］，新生儿低血糖的监测、预防和治疗仍然须凭经验和临床密切观察病情来实施，所以在临床工作中最主要是及时识别出存在葡萄糖平衡失调的高危新生儿，早期预防和治疗低血糖，使血糖尽快恢复到正常生理范围，避免低血糖导致的脑损伤，提高生存质量。
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