杨尽梅秦向欣
（云南省第二人民医院650021）
【摘要】目的探讨血液灌流联合多种血液净化方法抢救重症乌头碱中毒的疗效及安全性。方法采用血液灌流（HP）或血液透析（HD）、血液透析灌流（HP+HD）、持续床旁静静脉血液滤过（CVVH）等对低血压、昏迷、严重心律失常的重症乌头碱中毒患者进行抢救。就透析时机、透析方式、透析次数与意识状态恢复、心律失常纠正等疗效的关系进行分析。结果透析开始时间越早预后越好，透析方式主要以HP为主，必要时需多次治疗，根据合并症的情况联合HD、CVVH等多种血液净化方式进行抢救。平均透析次数2.7次。除1例患者死于多器官功能衰竭外，其余29例患者全部存活。结论血液净化治疗是一项快捷、有效、安全的治疗方法，及时恰当的血液净化治疗，是提高生存率的关键。对中毒的抢救仍强调多学科的合作及综合性的治疗。
【关键词】血液灌流乌头碱中毒
【中图分类号】R457【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）23-0217-02
1资料和方法
1.1一般资料：我院近3年中毒救治中心收治的重症乌头碱中毒患者，男性12例，女性18例，年龄35~68岁，平均年龄42.3岁。30例患者中13例服自泡药酒，8例服水煎附片，9例误服（包括自杀者）含草乌、雪上一枝蒿等外用药酒，服药量不等。所有病例在口服后10分钟至3小时出现中毒症状，表现为口唇、肢端麻木、恶心、呕吐、心悸、出冷汗、继之肌肉强直、阵发性抽搐、血压下降、呼吸困难。心电图表现各异，窦性心动过缓、窦性停搏3例，Ⅲ度房室传导阻滞2例，室性快速型心律失常25例，其中频发多源性室早7例，室早呈二联律8例，三联律3例，短阵室速与室颤交替6例，尖端扭转型室速1例。所有患者予洗胃、导泻、升压、抗心律失常等积极抢救，5例患者出现室颤、呼吸心跳骤停，立即进行心肺复苏、电击除颤、呼吸机辅助呼吸。3例患者安装了临时心脏起搏器。所有患者在发病后6-24小时进行血液净化治疗。
1.2方法:以血液灌流为主的多种血液净化方法进行治疗。30例患者共进行82例次治疗，其中血液灌流治疗49例次，血液透析灌流治疗22例次，血液透析治疗11例次。CVVH治疗36小时。吸附剂为活性炭，透析器选用聚砜膜透析器。全部患者选择股静脉留置单针双腔管开放血管通路，建立体外循环。血流量以150ml-200ml/min为宜，抗凝方式全身肝素化抗凝，首剂0.5mg/kg，根据个体活化的凝血时间调整维持量。每次血液灌流治疗时间2~2.5h。根据患者对治疗的反应，经1次治疗，意识转清，生命体征平稳，可不进行第2次治疗。对病情较重，顽固心律失常，或意识改善不明显者，选择大剂量吸附剂治疗或间隔6~8h再进行1~2次吸附治疗。合并水潴留、充血性心衰、电解质紊乱、肾衰竭者选择血液透析灌流或血液透析治疗。全身炎症反应较重者加用CVVH治疗。
2结果
30例患者共进行82例次治疗，平均透析次数2.7次，其中21例在发病6-12小时内进行血液净化治疗，治疗例次1-3次，平均1.7次，治疗3-5h昏迷程度减轻，恢复窦性心律，停用阿托品及升压药。9例在发病12小时后进行治疗，治疗例次2-6次，平均3.8次。其中8例12-72小时恢复窦性心律，生命征平稳，3-5天意识完全恢复，1例在发病24小时进行血液净化治疗，HP治疗3次后意识障碍减轻，恢复窦性心律，因继发全身炎症状态，持续低血压，连续进行CVVH治疗36小时，最终死于多器官功能衰竭。其余29例患者住院治疗5-10天痊愈出院。
3讨论
乌头属毛莨科植物,包括川乌、草乌和雪上一枝蒿,其主要成分是乌头碱,为双脂型二萜类生物碱。乌头碱具有剧烈毒性，内服乌头碱0.2mg即引起中毒，致死量3~5mg[1]。草乌、附子、雪上一枝蒿等因具有活血化淤、消肿止痛、祛风祛湿功效，民间应用广泛。人们会用生草乌泡制药酒外用或口服，用于治疗风湿疼痛相关的疾病，每年冬季，农村地区的居民有用采挖或购买的生草乌与肉一起煮着吃的习惯。民间制药即水煎、炙烤、泡酒，若制药不良或直接服用生药，毒性未去除，导致中毒的实例屡见不鲜。乌头碱中毒常见原因有以下几方面，1、用药剂量过大；2、煎药时间短；3、炮制质量差,药中的毒性成分超过药典规定；4、服用生药；5、酒浸或用酒冲服草乌可增强其毒性；6、长期服用者、年老体弱者及肝、肾功能不全者。
乌头碱中毒主要引发心血管系统和神经系统的症状。对心脏的作用是兴奋心脏迷走神经,使节后纤维释放大量乙酰胆碱,从而降低窦房结的自律性和传导性,引起窦性心动过缓、窦性停搏或房室传导阻滞。对心肌的直接作用,使心肌各部分兴奋,传导和不应期不一致,复极不同步而易形成折返,从而发生严重室性心律失常,甚至心室纤颤(室颤)而致死[2]。已有研究证实,乌头碱对心肌的毒性机制可能是抑制心肌三羧酸循环和呼吸链的氧化磷酸化作用,使心肌有氧代谢障碍,心肌供能不足,用凋亡细胞检测技术在乌头碱中毒心肌中发现了大量凋亡细胞,导致心律紊乱。乌头碱作用于神经系统，使之先兴奋，后抑制，甚至麻痹。胆碱能神经的强烈兴奋作用，导致腺体分泌增加，平滑肌痉挛，骨骼肌震颤，抽搐、强直。延脑中枢抑制使血压下降，呼吸抑制，重者心跳停止，呼吸衰竭。
血液灌流通过活性炭快速清除吸收入血的毒物，尤其适用于分子量较大，脂溶性较高，在体内易与蛋白质结合的药物和毒物的清除。血液透析能迅速清除未与机体蛋白结合的乌头碱及部分蛋白结合物质，减少毒素对心、肝、肾等重要的器官的损害，维持机体内环境稳定。
HD和HP联合运用既可清除多余水分、尿毒症毒素、纠正电解质和酸碱紊乱，又可清除特殊毒物[3]。从该组病例的救治过程中看到，越早开始血液净化治疗，预后越好，治疗时机以服药后8-12小时内治疗效果最佳，此时血药物浓度达高峰，且多以游离状存在，清除效能最高。透析方式选择上已血液灌流治疗为首选。活性炭能吸附脂容性或血浆蛋白结合的毒物。多次血液灌流有利于彻底的清除毒物，避免2次中毒。
对于传统内科综合治疗效果不明显的患者，积极配合血液净化治疗能迅速缓解症状，提高救治成功率高。血液净化治疗是一种安全、有效的方法，昏迷、顽固心律失常是透析的指征，血压下降、呼吸抑制不是透析的禁忌症，对于服毒量大、中毒症状严重者应及早进行血液净化治。对中毒的抢救仍强调多学科的合作及综合性的治疗。
参考文献
[1]罗集鹏.生药学[M].北京：中国医药科技出版社，2003：78-82
[2]徐邦夫、王春光、刘亚伟，胡建功.乌头碱药酒中毒致快速室性心律失常的电复律治疗[J].实用心脑肺血管病杂志.2010，18（04）:442-443
[3]钮晋红.急诊血液净化治疗重度乌头碱中毒的临床应用[J].广东医学，2010，31（17）：2296-2297