章洁1万嫣敏1顾莺2*（通信作者）
(1复旦大学附属儿科医院泌尿外科201102;2复旦大学附属儿科医院护理部201102）
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）17-0237-02
【摘要】目的通过分析膀胱外翻患儿I期手术的围手术期护理情况，总结护理经验，为提高膀胱外翻的临床护理提供指导。方法回顾分析2009年7月至2011年11月我院收治的5例膀胱外翻患儿，分析术前护理症状、手术方式及术后护理、护理并发症。结果所有均分期手术并顺利完成I期手术，术前护理注意检查皮肤的完整性，保护外露的膀胱粘膜，减少湿疹的发生。术后注意导管及外固定支架的护理，其中有1例患儿出现外固定针孔感染1处，经换药后愈合。结论小儿膀胱外翻围术期护理的重点包括术前皮肤护理，术后导管、外固定支架的护理,以及预防压疮的护理等,使患儿平稳渡过围手术期，促进术后康复。作为少见疾病，膀胱外翻的护理尚需进一步总结经验，提高护理质量。
【关键词】膀胱外翻围手术期护理
Nursingexperienceof5bladderexstrophycases
Zhangjie,Wanyanmin，Guying
Children’sHospitalofFudanUniversity,Shanghai，China，201102
【Abstracts】Objective:Toanalyzetheclinicaldataofbladderexstrophy,andgiveasummaryofperioperativenursing.Methods:Aretrospectiveanalysisperformedon5patientsreceivedreconstructiveoperationofbladderexstrophyinourHospital.Age,operationstyle,complicationsandnursingmanagementwerecompared.Results:All5patientsreceivedfirststageoperationandrecoveredwell.Preoperativenursingwasfocusedoncheckingtheintegrityofskin,protectingtheexposedbladdermucous,reducingtheoccurrenceofeczema.Somecomplicationsoccurredduringpostoperativecareincludingonecasewithneedlewayinfectioninfection.Conclusion:Thekeypointsofperioperativecareofthechildwithbladderexstrophyincludespreoperativeskincare,postoperativecatheter&externalfixatorcare,aswellasthepreventionofbedsore.Theaimistopromoterecoveryofthepatients.ASoneoftherarediseases,furtherattentionshouldbepaidonthestudyofbladderexstrophy,thustoimprovethenursingquality.
【Keywords】bladderexstrophyperioperativenursing
膀胱外翻是少见而棘手的泌尿系统先天性畸形。膀胱外翻表现为耻骨联合分离，腹壁发育不良，膀胱粘膜暴露于腹壁外，常合并尿道上裂，呈完全性尿失禁。其发病率缺乏完整的统计，据报道约为0.2～1/万，男性多于女性[1,2]。膀胱外翻患儿多存在局部粘膜外露引起的刺激不适，而较大年龄儿童因长期的膀胱外露，膀胱上皮鳞状化生及增厚，以及长期尿失禁引起膀胱粘膜和局部皮肤的溃疡和刺激性疼痛。延迟修复的膀胱外露带来外观的异常还常引起较大年龄患儿的心理问题。膀胱外翻的临床修复过程复杂，目前规范的治疗为分期手术，进行功能性膀胱修复。手术技术的进展也为临床护理提出了新的要求，目前对于此类总结极少见于报道。复旦大学附属儿科医院在2009年6月至2011年11月间共收治膀胱外翻患儿5例，并行一期的膀胱外翻修复手术，本文回顾性分析我院治疗护理膀胱外翻患儿的资料和数据，总结经验，指导临床护理。
1.临床资料
回顾分析2009年7月至2011年11月我院收治的所有膀胱外翻患儿，分析病史特征、术前护理症状、手术方式及术后护理、护理并发症。
全部5例患儿，男性4例，女性1例。手术年龄从4天至8岁不等。4例为首次手术，1例为膀胱关闭手术后失败再次手术患儿。根据临床表现，4例为完全性膀胱外翻，1例为隐性膀胱外翻。5例患儿均接受膀胱外翻的第一期手术，即骨盆环关闭，膀胱关闭，膀胱颈重建及下腹壁整形。手术将外翻的膀胱关闭还纳回盆腔，通过联合或不联合截骨的耻骨联合固定恢复骨盆环的结构，恢复下腹壁皮肤的完整性，使术后的外观接近正常儿童。手术中膀胱颈的重建也期待能改善患儿的排尿控制。虽然大部分患儿需要进一步的膀胱颈延长术、尿道上裂修复术，但早期I期手术的成功，完成腹壁形态上的重建和膀胱结构的建立，有利于进一步手术达到膀胱及外生殖器功能良好修复的目的，并促进患儿心理的健康。
根据手术原则，1例年龄为4天的患儿术中仅行耻骨联合固定，不行骨盆截骨，1例年龄为1月的患儿行骨盆截骨后不行骨盆外固定，3例年龄较大的患儿全部行骨盆截骨及外支架固定术。术后给予下肢牵引及骨盆制动，给予麻醉后家属自控镇痛，3天后撤除并改用疼痛时对症处理。术后患儿均有耻骨上膀胱造瘘管、盆腔引流管，其中4例患儿有输尿管支架管。本组患儿术后住院时间9-67天，按常规换药，需要行骨盆外固定的3例患儿在术后56-72天间拆除支架。其中有1例出现术后外固定针孔感染，经抗感染及局部换药3周后感染控制，所有患儿无明显压疮等护理并发症。
2.护理
2.1术前护理
患儿入院后均检查皮肤的完整性，保持局部干燥，减少湿疹的出现。在完全性膀胱外翻的患儿，外翻的膀胱粘膜面完全暴露，尿液外溢，患儿局部接触衣物或尿布所致疼痛明显；而隐性膀胱外翻患儿也有完全性尿失禁。因此需要对外翻的膀胱粘膜进行保护，针对长期尿液浸渍皮肤所致湿疹进行对症护理。手术前做好手术宣教，与家属充分沟通护理问题，手术前晚常规清洁灌肠，灌肠后予以补液支持治疗。其中4例完全性膀胱外翻的患儿主要表现为耻骨联合明显分离、骨盆环不完整，腹壁缺陷，膀胱开放、膀胱粘膜外露，均合并完全性的尿道上裂。术前即予以局部湿润纱布保护，0.02%呋喃西林溶液冲洗膀胱粘膜，其中1例为新生儿，予以生理盐水冲洗，也可以用塑料薄膜覆盖,更换薄膜时用无菌生理盐水冲洗膀胱粘膜[3-5]。保护膀胱外露的粘膜，减少对粘膜的刺激和损伤，为手术做好准备，有利于术后粘膜的愈合和膀胱功能的恢复。
3例存在局部皮肤湿疹，予以复方康纳乐霜对症处理，保持干燥，促进湿疹好转。其中1例患儿8岁由于长期的膀胱外露使局部出现膀胱粘膜增厚，上皮化，尿液的浸渍视下腹部腹壁皮肤湿疹和粘膜触痛尤为明显，因此患儿对局部皮肤的护理有所抵触，予以造口护理粉外用，保持局部的干燥，减轻局部刺激，减少患儿的疼痛，并以呋喃西林溶液冲洗创面，局部皮肤情况有所好转，为手术做好准备。有利于术后切口愈合。
2.2术后护理
2.2.1导管护理
所有患儿在我院进行了膀胱外翻的第一期手术，术后予以保持引流管道的通畅，并做好局部护理。各引流管予以明确标记，分别接引流袋并妥善固定，准确记录引流量并观察色质。术后膀胱分泌物较多，引流管较易堵塞,堵塞后容易引起感染及尿漏，所以应予以密切观察,如果尿量减少或感到肾区胀痛，必须考虑有导管堵塞的可能，及时给与适当的冲洗导尿管、造瘘管、输尿管支架管。翻身时注意勿使管子打折、受压，另外引流管的长短应适宜，以利于翻身。
下腹壁的关闭、腹腔内压力的增加，手术的扰动、术后镇痛带来的肠蠕动不良均有可能增加患儿的腹部不适感，主要有腹胀、排便排气恢复缓慢，并致伤口张力增高，需要注意适当润肠通便，必要时术后短期内留置胃肠减压[4,6]，并予胃肠减压的护理。
2.2.2外固定的护理
骨盆截骨手术的目的是为了增加腹壁和盆底的强度，促进膀胱有力愈合、后尿道可以深入盆底肌群并带有一定阻力地关闭。骨盆截骨外固定能实现这一目的,因此术后的外固定支架护理是骨盆截骨患儿的护理重点,本组患儿中有3例进行了外支架的固定，术后每日用酒精清洁外固定针孔每天两次，保持干燥，注意避免粪便的污染,清除分泌物，观察局部情况，有1例出现术后外固定针孔感染1处，表现为局部红肿，分泌物增多，继而皮肤溃烂，予以每日二次换药及百多邦外用，局部保持干燥直至愈合。所有患儿不需石膏固定，但术后均需要进行下肢的牵引，保持仰卧位，根据患儿年龄选用合适的重量，一般白天牵引，夜间可以放松。骨盆外固定后疼痛常持续，需要积极处理，术后给予镇痛泵对症治疗均能得到较好缓解。膀胱痉挛和膀胱区域疼痛也在术后常见，对于大龄儿童，可以给予奥昔布宁抑制膀胱痉挛[5-7]。
2.2.3预防压疮的护理
预防是避免压疮发生的重要因素，而压疮的预防是护理中的难点，压疮不仅给患者增加的痛苦，而且加重病情甚至危及生命，因此要对压疮易患因素进行正确的评估，采取行之有效的防护措施，制定饮食计划，作好健康宣教工作，是必不可少的。
由于术后需长期卧床,易发生压疮,,妥善安置病人体位，因日间需要牵引，保持仰卧位，所以术后使用气垫床减轻对局部表面的压迫，保持皮肤干燥。夜间因无需牵引，故骨盆截骨患儿也可以鼓励家长协助患儿适当改变体位.，预防压疮。
牵引中，注意患儿的不适主诉，观察下肢循环情况，及时调整体位避免压疮的产生。重视压疮护理，5例患儿术后长期卧床均未出现压疮等并发症。
2.2.4康复指导
患儿出院后可自行解尿，但同时可能伴有尿失禁的情况，应教会家长局部皮肤护理，保持皮肤干燥，防止湿疹的发生。观察解尿情况，有无尿线粗细的改变，及时就诊。定时随访尿常规，长期口服抗生素，预防感染，如有不适立即就诊。并给予必要的心理辅导。很多患儿可以在恢复满意后在骨盆外固定支架拆除前出院，出院前教会家长预防压疮的方法，如使用气垫床、加强翻身等，放止压疮的发生。搬运时避免碰撞，并妥善固定支架。骨科随访，适时拆除外固定支架。患儿I期术后需要继续随访复查，并在1-3年间根据膀胱恢复情况及排尿情况考虑二期手术。本研究中1例女性膀胱外翻则在I期术后获得了良好的排尿控制，目前不需要进一步手术。
3.小结
膀胱外翻是一种较罕见的先天性畸形，涵盖了多科的合作治疗，在护理上也需要有骨科、泌尿外科、心理科等多科合作的观点[8-10]，护理重点包括导管护理，外固定的护理，预防压疮的护理等，通过术前的充分准备和术后的精心治疗、护理，使膀胱外翻患者平稳渡过围手术期，促进膀胱外翻术后的康复，更多的护理经验需要在将来的实践中进一步积累。
参考文献
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