聂晚年１沈平２徐慧兰
（中南大学公共卫生学院湖南长沙４１０００７８）
【中图分类号】Ｒ４５９．５【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）０９
【摘要】目的探讨腹腔镜直视下腹膜透析管的置管效果，总结分析腹腔镜方法置管较传统外科手术方法置管的优势。方法选择０５年５月～１１年３月在我科住院的ＣＡＰＤ患者２９６例，将接受传统外科腹膜透析置管术１５４例设为对照组，接受腹腔镜腹膜透析置管术１４２例设为观察组。结果两组患者的平均住院天数与平均住院费用、术后１个月血肌酐和尿素氮变化比较，ｐ＜０．０１或ｐ＜０．０５，差异显著，具有统计学意义，两组患者术后并发症及不良反应的发生率比较，除腹膜炎外其余均Ｐ＜０．０５，差异较显著，有统计学意义。结论腹腔镜下腹透管置放术方法具有创伤小、患者痛苦少，定位准确等优点，较传统外科手术方法导管置放手术时间短，不易漂移，可缩短平均住院日，减少术后并发症及不良反应。
【关键词】腹腔镜腹膜透析置管术并发症
腹膜透析是治疗终末期肾病（ＥＳＲＤ）的主要手段之一，具有操作方便、居家治疗、保护残余肾功能等优点。在过去的３０年里，随着对腹膜透析治疗研究的进一步认识，持续不卧床腹膜透析（ＣＡＰＤ）作为一种有效的治疗手段已经广泛地应用在终末期肾衰竭的患者［１］。行腹膜透析首先要有引流通畅的腹膜透析管，而置管术成功率的高低是影响腹膜透析患者长期成活的重要因素。传统外科手术方法置管需在腹壁做一个５～６ｃｍ的切口，盲放透析管，往往会造成透析管定位不准确、导管移位、伤口感染等等问题，且患者创伤大、并发症多、住院时间长。近年来开展的腹腔镜腹透置管术是在电视荧屏的监控下，通过２～４个腹壁小戳孔，将带有光导纤维的腹腔镜电视屏幕指导操作者用操作钳将透析管置入到膀胱直肠窝或子宫直肠窝，是一种微创性手术。具有创伤小、痛苦轻，对病人全身及腹腔局部的干扰少，术后恢复快，住院时间短和遗留瘢痕较小等优点。我科自２００５年开始采取腹腔镜引导下置入腹膜透析管，现将本科近５年来所做的两种腹膜透析置管方法的效果及并发症进行回顾性分析比较，并总结如下。
１资料与方法
１．１资料
选择０５年５月～０９年５月在我科住院的ＣＡＰＤ患者２９６例，将接受传统外科腹膜透析置管术１５４例设为对照组，接受腹腔镜腹膜透析置管术１４２例设为观察组。两组患者在性别、年龄、婚姻状况、经济状况、文化程度、家庭卫生条件、原发病及有无合并其他部位感染等方面进行比较，差异无显著性意义（均ｐ＞０．０５），具有可比性（见表１）。所有病例均采用标准Ｔｅｎｃｋｏｆｆ管进行腹膜透析。
１．２方法
１．２．１观察组采用外科手术置管法。选择正中或旁正中切口，局麻切开腹膜后轻轻提起，在金属导丝的引导下，将透析管先垂直插入后腹壁再顺其向下缓缓滑入膀胱直肠窝（女性为子宫直肠窝），在有明显的肛门刺激感后拔出导丝，固定导管。一般术后休腹２～３天才行间歇性腹透治疗。
１．２．２对照组采用腹腔镜下置管术。气管插管全身麻醉后选择脐旁做穿刺孔，刺入气腹针，经套管注入二氧化碳，建立二氧化碳气腹，腹内压１０～１５ｍｍＨｇ。拔出气腹针，于穿刺点刺入１０ｍｍ穿刺套管，置入３０°腹腔镜管，观察腹腔情况。通过电视屏幕指导操作者用无损伤抓钳和操作钳将Ｔｅｎｃｋｏｆｆ管植入到膀胱直肠窝或子宫直肠窝，并将透析管的第一个固定毡垫牢固固定于腹膜外；将腹透管的下方固定于腹膜上（女性患者并将输卵管伞部悬吊于腹膜上）。所有患者当日即开始行间断腹膜透析治疗。
２结果
２．１两组患者平均住院天数及住院费用情况比较：（见表２）
２．２两组患者术后并发症与不良反应发生情况比较：对照组１５４例发生并发症５１例，总发生率３３．１２％；观察组１４２例发生并发症９例，总发生率６．３４％。各并发症两组比较，除腹膜炎外其余均Ｐ＜０．０５，差异有显著性意义。（见表３）
３讨论
３．１外科手术置入法的优点是直视下操作，解剖结构清楚，腹膜透析管放入时，能根据患者的感觉确定理想的位置，具有良好的安全性和可靠性，可由具有一定外科经验的肾脏内科医师完成。但此种手术方式对患者有较大的创伤，对有腹部手术史的患者可能使粘连组织损伤或致大出血，给手术造成困难，而且经小切口所观察的视野有限，故而腹透管的放置不易做到准确到位，失败率高达１０％～２２％［２］。
３．２腹腔镜腹膜透析置管术是近年来发展起来的微创置管技术。它具有如下优点：（１）在腹腔镜下可以清楚地确定腹透管位置并进行妥善固定，防止了移位、扭曲或打折；（２）气腹压控制在１０～１５ｍｍＨｇ，患者均能耐受；（３）置管过程中，腹腔镜可观察和评估无法诊断的腹壁疝、大网膜过长和粘连等问题，透析后效果非常满意，并可以避免因置管操作所带来的副损伤；（４）腹部无手术切口，美观，减少感染机会，减轻患者痛苦，尤其对体型过胖、年龄偏大、曾有腹部手术史或医疗要求较高的患者适用［３］；（５）术后患者可立即透析，恢复快，并发症少，住院时间明显缩短。总之，用腹腔镜技术完成上述操作，符合腹膜透析置管治疗的原则，因而被广泛应用。
３．３腹透是将腹膜透析管植入腹腔最低点，将腹透液灌入腹腔，通过腹膜血管进行透析液和血液的交换，清除毒素和水分，继而将腹腔内交换过的透析液进行引流。腹膜透析置管术时尽管是无菌手术，但仍存在着手术感染的危险。因为选择腹膜透析治疗的患者多是年老体弱、糖尿病或有心脑血管疾病等的重症患者，一般情况较差，机体的防御能力较低，增加了手术相关感染的危险性［４］。术前应详细了解病人既往史和既往手术史，特别是腹腔内脏器病变，如多囊肾及肝胆系统慢性感染、糖尿病神经性膀胱、疝气、盆腔手术等直接影响置管术或腹膜透析的疾病。腹腔镜技术虽然费用相对较高，但患者手术痛苦小，住院时间短，并发症少。通过随访调查两组患者术后１个月血肌酐和尿素氮变化，我们认为腹腔镜引导下放置透析管潜在优势明显，具有良好的应用价值，在不耐受血透的患者特别是在曾腹部多次手术患者或腹腔反复感染的患者的腹膜透析领域中具有独到的优点，更值得推广。
参考文献
［１］ＷｒｉｇｈｔＭＪ，Ｂｅｌ’ｅｅｄＫ，ＪｏｈｎｓｏｎＢＦ，ｅｔａｌ．ＦａｒｒＭＪ（１９９９）Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｎｄｏｐｅｎｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｄｉａｌｙｓｉｓｃａｔｈｅｔｅｒｉｎｓｅｒｔｉｏｎ［Ｊ］．ＰｅｒｉｔＤｉａｌＩｎｔ，１９：３７２－３７５．
［２］熊飞，余秉治，龚昭，等．腹腔镜腹膜透析置管术的临床应用［Ｊ］．中华肾脏病杂志，２００６，２２（３）：１８６．
［３］陈崴，姜宗培，郑郧华，等．腹膜透析置管术预防性抗生素用药的前瞻性随机对照临床研究［Ｊ］．中华肾脏病杂志，２００６，２２（１０）：６０１－６０４．