薛秀荣（江苏省盱眙县管镇中心医院211700）
【摘要】目的探讨不同孕周胎膜早破与剖宫产及母儿并发症的关系。方法对40例胎膜早破的临床资料进行回顾性分析。结果阴道炎是胎膜早破的首要危险因素，胎膜早破孕周越小，剖宫产率越低，绒毛膜羊膜炎发病率、新生儿发病率及病死率越高。结论对胎膜早破者应根据不同的孕周采取不同的处理方案以减少围产期并发症。
【中图分类号】R714.43+3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）29-0075-02
在临产前胎膜即破裂称胎膜早破，是产科常见的并发症，约占分娩总数的10%左右[1]，可诱发早产、增加宫内感染及产褥感染的机会，有报道近年来胎膜早破的发生率呈上升趋势[2]，为进步探讨胎膜早破对母儿的影响及预防方法，本文对2011～2012年间本院妇产科40例胎膜早破病例进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料
我院2011年1月—2012年10月住院的胎膜早破患者40例【观察组】孕周32-42周，其中32-37周4例（占10%），37周1例（占2.5%），>37周35例（占87.5%）年龄20-40岁初产妇29例，经产妇11例，均无其他合并症及并发症，随机抽取40例正常孕妇作为对照组，两组年龄，孕周，产次，孕期情况无显著差异。
1.2胎膜早破的诊断标准[3]孕产妇符合下列之一即可诊断胎膜早破:（1）孕妇自觉有少量液体自阴道流出;（2）酸碱试纸测定阴道分泌物pH>7;（3）阴道液涂片烘干后镜检可见羊齿状结晶;（4）阴道液沉渣涂片镜检可见毳毛。
1.3阴道炎的诊断标准孕产妇符合下列之一即可诊断:（1）阴道分泌物呈豆渣样、泡沫样、脓性或稀薄伴有恶臭味;（2）阴道壁充血;（3）阴道分泌物涂片镜检见真菌、滴虫、淋球菌等病原体。
1.4绒毛羊膜炎的诊断标准[4]胎膜早破的孕妇除外其他感染有以下其中一项者（1）体温>37.5℃;（2）产妇心率>100次/min，除外心脏病;（3）不明原因胎心率>160次/min;（4）宫体有压痛或子宫张力增加;（5）羊水或阴道分泌物味臭或呈脓性;（6）血常规WBC>15×109/L。
1.5统计学分析采用χ2检验。
2结果
2.1胎膜早破的危险因素本组病例40例中，孕妇合并阴道炎有9例，占22.5%，头位难产有7例，占17.5%，臀位4例，占10%，羊水过多2例，占5%，双胎2例，其他原因有16例，包括疤痕子宫1例，妊高征1例，忽略性横位1例，外伤及不明原因的。
2.2绒毛膜羊膜炎的发病情况40例胎膜早破中有2例发生绒毛膜羊膜炎，占5%。其中，孕周34～36+6周1例，孕周<34周1例。34～36+6周与<34周相比，绒毛膜羊膜炎的发病率差异无显著性（P>0.05），≥37周分别与34～36+6周及<34周相比，绒毛膜羊膜炎的发病率差异有显著性（P<0.05），孕足月时绒毛膜羊膜炎的发病率较低。
2.3分娩方式
观察组中顺产12例，占30%，剖宫产18例，占45%，≥37周及34～36+6周分别与<34周相比，剖宫产率差异有显著性（P<0.05），随着孕周的延长剖宫产率增加。
对照组中顺产32例，占80%，剖宫产8例占20%，观察组剖宫产率明显高于对照组。
2.4胎膜早破对母婴的影响
胎膜早破组产前感染6例，发生率为15%，对照组1例，发生率为2.5%，两组发生率有显著性差异(p<0.01）胎膜早破组产褥感染3例，发生率7.5%，对照组有1例，发生率为2.5%，两组差异显著(p<0.01），两组早产儿吸入性肺炎，新生儿窒息的发生率有明显差异（P<0.05）观察组明显高于对照组。
2.5胎膜早破围产儿情况新生儿40例，早产儿2例，占5%，随着孕周的延长，围产儿发生新生儿窒息率、呼吸窘迫综合征发病率及病死率降低（P<0.05），≥37周与<34周相比较，新生儿感染率降低，差异有显著性（P<0.05）。
3讨论
3.1发生胎膜早破的危险因素导致胎膜早破的因素很多，往往又是多因素综合作用的结果。以往的研究认为，感染是胎膜早破的易发因素。本组病例研究结果显示，孕妇合并阴道炎居危险因素的第一位。潜伏于阴道及宫颈的各种病原体可产生蛋白酶、胶质酶及弹性蛋白酶，这些酶均能直接降解胎膜的基质和胶质，从而导致胎膜早破。头位难产居危险因素的第二位。各种原因导致的头盆不称、胎头衔接不良，尤其是胎头高浮者，使胎先露与骨盆间有多的空隙，当宫腔内压力增加时易发生胎膜早破。臀位居危险因素的第三位，可能因为臀先露与骨盆间有更多的空隙，当宫腔内压力增加时易发生胎膜早破。其他原因有疤痕子宫、双胎、妊娠高血压疾病、忽略性横性、外伤等。因此，孕期产检常规行阴道分泌物涂片镜检，积极治疗阴道炎症，及时纠正胎位是预防胎膜早破的有效措施。
3.2胎膜早破与绒毛膜羊膜炎本组病例研究显示，随着孕周的延长，绒毛膜羊膜炎的发病率相应降低，孕足月时绒毛膜羊膜炎的发病率较低，差异有显著性（P<0.05），<37周时绒毛膜羊膜炎的发病率升高。由此可见，绒毛膜羊膜炎的发病率主要与孕周的长短有关，可能与阴道炎是胎膜早破的首要危险因素有关。
3.3胎膜早破与难产胎膜早破使难产及手术产率增加。胎膜早破引起羊水大量流失，羊水量减少，脐带受压引起胎儿宫内窘迫，增加剖宫产率;胎膜早破继发宫内感染，羊水中的致病菌可使子宫及宫颈对催产素的反应差，不能诱发有效宫缩，宫口扩展延缓，从而导致产程延长，增加剖宫产率;突然的胎膜早破羊水流尽，导致胎先露衔接不良及机转受阻，使难产及手术产率增加。
3.4胎膜早破对围产儿的影响（1）早产:胎膜早破早产率高于整人群的早产率5%～15%[5]，现已知前列腺素对正常足月分娩的发动起重要作用，目前许多学者支持继发于亚临床感染的前列腺素生成是大多数早产的起因。（2）围产儿发病率、病死率增加:本组病例中随着孕周的延长，新生儿窒息率、RDS发病率及新生儿病死率降低（P<0.05），≥37周与<34周相比较，新生儿感染率降低，差异有显著性（P<0.05），故破膜周数越小，新生儿发病率病死率越高。
3.5胎膜早破的预防要加强围生期宣传与指导，在妊娠中晚期不要劳累，注意休息，进食易消化食品，保持大便通畅，避免用力排便，注意外阴卫生，孕晚期禁止性生活，定期产前检查，补充足量维生素。钙，锌，铜等营养。避免突然腹压增加。
3.6胎膜早破的处理对于胎膜早破者应根据不同的孕周、破膜时间的长短决定分娩时机。妊娠>36周者，若破膜时间>24h未临产，可予催产素引产，若>48h未分娩，应仔细检查有无胎位不正、头盆不称及宫缩乏力等异常情况并及时处理，若>72h未分娩，为减少母儿并发症应酌情行剖宫产。妊娠34～36+6周者，在了解胎儿成熟度的同时，还要明确是否有感染，如果有则积极抗感染并及时终止妊娠;如果无感染征象及胎儿宫内窘迫，多数学者认为，为预防感染应使用抗生素[6]，用地塞米松促胎肺成熟，必要时使用宫缩抑制剂，期待48h后终止妊娠。从本组病例研究结果看，早产儿死亡的主要原因是RDS。因此<34周者若无感染征象应尽量保胎至34周，应积极用地塞米松促胎肺成熟、预防感染、使用宫缩抑制剂抑制宫缩，常规B超检查胎儿双顶径接近或超过8.5cm，或估计胎肺基本成熟，及时终止妊娠。
参考文献
[1]王淑珍.实用妇产科学.北京:人民卫生出版社，1987，437.
[2]耿正惠，廖予妹.胎膜早破的发病因素与预防.中国实用妇科与产科杂志，1996，12（1）:6.
[3]曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，345.
[4]王淑珍.实用妇产科学.北京:人民卫生出版社，1987，441.
[5]乐杰.妇产科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2001，129.