侯再花易莎宋玉锦钟珊
湖南省肿瘤医院湖南长沙410013
【摘要】【目的】探究持续质量改进对鼻咽癌住院患者张口功能锻炼依从性的影响。【方法】通过对鼻咽癌住院患者张口锻炼依从性低的原因从患者因素、护理人员因素、疾病因素、管理因素四个方面进行分析，制定了质量改进的质控体系，做到负责护士一级质控，科室护理组长二级互控。由护士长担任三级监控的管理体系，针对依从性低的原因逐一制定改进措施，不断修正实施过程中不完善的部分【结果】实施持续质量改进后，观察组中，张口锻炼完全依从率71%，不依从率4%，对照组中完全依从率12%，不依从率50%，P<0.01，两组比较鼻咽癌住院患者的张口锻炼的依从性较持续质量改进前具有显著统计学意义P<0.01【结论】持续质量改进有助于提高鼻咽癌住院患者张口锻炼的依从性，从而达到了降低放疗后张口困难后遗症发生的可能。
【关键词】持续质量改进；鼻咽癌；张口锻炼；依从性
鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，放疗是鼻咽癌首选治疗方法[1]。张口困难是鼻咽癌根治性放疗后常见的并发症之一，严重影响了患者的健康和生活质量[2]。早期系统的功能锻炼，可有效降低放疗所致的张口困难[3]。病人住院期间，往往忽视张口锻炼的重要性，没有进行行之有效的锻炼，一旦出现张口困难，就失去了最佳锻炼时机。因此，如何提高鼻咽癌住院患者张口锻炼的依从性，降低张口困难发生率就成了放疗科护士应该关注和探讨的问题。持续质量改进（CQI）是由美国卫生保健组织鉴定联合委员会（JCAHO）提出的质量管理的概念，更注重过程管理和环节质量控制，强调了在监督照顾的全过程中，不断改进结果[4]。2014年1-6月，我科采用持续质量改进的方法，应用于鼻咽癌住院患者的张口锻炼中，取得了较好的效果。研究过程和方法如下：
1.研究样本和数据
将2013年8-12月在我科住院的鼻咽癌患者100例作为对照组，其中男68例，女32例，年龄49-72岁（55.40±1.52），入院时给患者发放疾病的健康教育宣传册自行阅读，放疗开始后负责护士每天询问张口锻炼情况，出院时由护士评价张口锻炼依从性情况。观察组为成立CQI管理小组后2014年1-6月入院的100例鼻咽癌患者，其中男61例，女39例。年龄46-70岁（53.10±1.48）观察组患者实施了以下的持续质量改进。纳入标准：两组均为鼻咽癌首诊患者；既往和现在均无重大精神疾患、无认知功能障碍；入院时无张口受限；治疗方案均为调强根治性放疗加两个周期的全身化疗。
2.方法
2.1张口锻炼依从性低的原因分析
2.1.1患者因素。患者对进行张口练习的重要性认识不够；家属理解支持不够；文化程度的差别导致理解能力不够。
2.1.2护理人员因素。护理人员工作责任心不强；护理人员健康教育能力的欠缺；在住院过程中，护理人员未及时督导评估。
2.1.3疾病因素。在疾病过程中，因口咽疼痛、恶心呕吐、乏力等不适，影响了病人进行张口锻炼的积极性。
2.1.4管理因素。职责落实不到位，缺乏监督机制。
2.2持续质量改进方法
我科共有护士11人，均为女性，年龄24-45岁，护龄5-26年，大部分为高年资护士，其中副主任护师2人，主管护师7人，护师1人，护士1人。成立持续质量改进小组，由护士长担任项目负责人，科室内全体护士参与的持续质量改进团队。制定质量改进的质控体系，做到负责护士一级质控，科室护理组长二级互控。由护士长担任三级监控的管理体系，采用每周座谈会的形式，由负责护士报告所管病人每日进行张口锻炼的执行情况，全科成员共同讨论，针对张口幅度不到位、张口次数不够等原因逐一进行分析，群策群力，逐一提出改进措施。修正实施过程中不完善的部分，最后对持续质量改进后的效果进行评价并总结经验。
2.3对策及实施
2.3.1患者入院后未放疗前，发放由医院统一制作的鼻咽癌放射治疗健康教育宣传小册子，内容涵盖了饮食、休息、功能锻炼等要求。由负责护士用通俗易懂的语言逐句讲解，对患者的提问耐心解答，让患者对疾病的相关知识有一个初步了解。
2.3.2放疗第一天开始由负责护士讲解张口锻炼的知识，包括张口困难发生的原因、主要影响因素、对生活质量的影响、预防措施等，以“一对一”的形式为患者进行张口锻炼的示范。张口锻炼方法包括3个方面。（1）大幅度张口锻炼：口腔迅速张开，然后闭合，幅度以可以忍受为限，2~3min/次，200次/天（可拆分为20次/组，10组/天）。（2）支撑锻炼：根据开口情况选择不同大小的圆锥形软木塞或木质开口器（直径2.5~4.5cm），置于上、下门齿之间或双侧磨牙区交替支撑锻炼。张口强度以能忍受为度，保持或者恢复理想开口度（>3cm），10~20min/次，2~3次/天。（3）搓齿及咬合锻炼：活动颞颌关节，锻炼咀嚼肌，每日数次。负责护士每天晨会交班后，到病房询问患者前一天张口的情况，要求患者当场进行张口练习，以纠正错误的锻炼方式。用表格的形式登记每位入组病人每日的锻炼情况。对执行锻炼不好的询问原因，因病人主观思想引起的要耐心解释说服，客观原因引起的就告知护士长和医生一起想办法解决。
2.3.3对家属进行同步健康教育，负责护士对家属进行访谈，了解患者的心理反应及家属对患者的关心程度，对家属告知张口锻炼的重要性，指导家属做好患者锻炼的督促工作。
2.3.4形成科室良好的锻炼氛围。病房走廊两旁，张贴功能锻炼宣传栏；病房内闭路电视分三段时间——7：00-7：20，14：10-14：20，20：00-20：20播放鼻咽癌的功能锻炼操，一是不影响患者外出检查和休息，二是可以边看电视边锻炼，以免遗忘。与医生协商将入组的病人尽量安排在一个病房，起到互相影响、互相学习、互相监督的作用。
2.3.5放疗后期病人常出现口腔黏膜反应，要及时告知医生，嘱病人多漱口，进行超声雾化吸入或使用药物缓解口咽疼痛，不影响张口锻炼的顺利进行。
2.3.6护士长严加督查，采用随机检查和定期抽查相结合的方式，检查患者对负责护士宣教知识的掌握情况和张口的执行情况，并在护士长手册中体现。
3．结果
3.1张口锻炼依从性
采用张口锻炼依从性调查表，分“完全依从”、“不完全依从”、“不依从”。完全依从是指病人能按要求进行锻炼，部分依从指病人经过教育后能部分按要求进行锻炼，不依从指未按要求进行锻炼[5]。
3.2统计学方法——采用SPSS11.0软件包进行数据处理。
3.3两组患者张口锻炼依从性比较
两组患者张口锻炼依从性比较（n%）
注：U=22.234P<0.01
从表中可见：观察组中，张口锻炼完全依从率71%，不依从率4%，对照组中完全依从率12%，不依从率50%，P<0.01，两组比较差异有显著统计学意义。由此可见，持续质量改进有助于提高鼻咽癌住院患者张口锻炼的依从性。
4结论
4.1持续质量改进提高了鼻咽癌放疗病人张口锻炼的依从性。持续质量改进是一个持续的、不间断的过程。据文献报告，鼻咽癌患者功能锻炼依从性的好坏直接影响康复锻炼的效果，依从性好的患者所引起张口困难的危险性仅是依从性差的0.19倍[6]，如何提高患者功能锻炼依从性是临床护理工作应关注的问题。本文通过对张口锻炼依从性的原因逐一分析，针对原因采取了相应的对策，在实施过程中，不断的总结经验，提出了改进措施。有责任明确的质控体系，建立了良好的指导监督机制，有护理组长和护士长的定期检查，负责护士的系统化、具体化、动态的健康教育指导。实施持续质量改进后，观察组中患者张口锻炼的情况与对照组进行比较，具有明显的优越性，P<0.01，提高了患者的依从性，从而达到了降低放疗后张口困难后遗症发生的可能。
4.2加强了护患沟通，提升了护士的自我认同感，提高了护理质量。实行CQI后，实验组患者对护理工作的满意度为100%，提升了护理质量。在一定程度上也提升了护士的自我认同感，改变了护士在以往工作中对患者“不知道说什么”到现在的“有很多话要说”。随着与病人和家属的接触增加，病人对疾病康复知识的问题增多，也促使了护士更加努力的学习专业知识。改进流程后，护士能自觉执行，自觉督导，加强了护患之间的沟通交流，使患者从心理上感受到了医务人员的重视，缩短了护患间的距离，消除了患者对医院的恐惧陌生感，增加了对医院的信任度。
4.3研究表明，鼻咽癌张口困难主要发生于放疗后1-3年从而达到了降低放疗后张口困难后遗症发生的可能从而达到了降低放疗后张口困难后遗症发生的可能[5]。因此，应该继续加强对鼻咽癌患者出院后的延续护理，如电话随访、返院复查时的再次健康教育等。指导患者院外继续进行功能锻炼。本研究采用了对家属实施同步教育，增加了家属督促患者的意识，能够提高家属对患者疾病的重视程度，关心帮助患者，发挥了家庭团体的效应。在患者出院后，家属接替了护士的继续督促和指导作用。观察组中仍有四例患者张口依从性低，分析原因，主要是口腔黏膜反应重，应用药物缓解不明显，另外还有脾气固执的原因，值得我们护士在今后的工作中继续努力和探究。
参考文献：
[1]朱丽婵，谢淑萍，李卫阳.全程康复督导预防鼻咽癌放疗后张口困难的效果观察[J].护理与康复，2013，8（12）：777-778
[2]丘小芬，成素苗，黎燕芳.鼻咽癌患者功能锻炼强度与张口困难强度的相关性分析[J].护理学报，2011，2：45-46
[3]杨秋燕，林月双，黄春叶.阶级性家属同步教育对鼻咽癌颞颌关节康复锻炼依从性的影响[J]内科，2013，12（6）：668-669
[4]史亚丽，李彦平，吴爱须等.持续质量改进在胃癌根治术后病人肠内营养护理管理中的应用[J].护理研究，2014，4（28）1199-1200
[5]卢佳美，杨丽，曾小芬等.视屏教育在鼻咽癌放疗病人张口锻炼中的应用[J].护理研究，2013，6（27）1856-1857
[6]林月双，江锦芳，黄春叶等.鼻咽癌患者放疗后张口困难危险因素logistic回归分析[J]中国实用护理杂志，2013，29（20）：14-16
作者简介：
侯再花（1972-），湖南常德人，中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院一病室，副主任护师；易莎（1983-），湖南长沙人，中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院一病室，主管护师。