牡丹江林业中心医院超声科157000
【关键词】剖宫产疤痕妊娠；超声检查；清宫术；术后出血
剖宫产术后瘢痕妊娠（cesareanscarspregnancy，CSP）是一种异位妊娠，最早于1978年由larsen和solomon首次报道[1]。近年来，随着选择剖宫产术患者的增多，剖宫产术后瘢痕妊娠在临床上也越来越多见，其发病率有逐年上升趋势[2]。发生剖宫产术后瘢痕妊娠，妊娠囊种植于剖宫产术后子宫瘢痕处，有可能产生诸如阴道大出血、子宫破裂等严重的并发症，危及患者生命。近些年，随着医疗水平的提高，该病能够得到早期的诊断与处理，治疗方法也逐渐转为保守治疗为主，尽可能保留患者生育能力。我院对20例CSP患者采取米非司酮口服、甲氨蝶呤（MTX）滴注及超声导视下清宫治疗，取得了较好的治疗效果。对清宫术中出血量的评估有助于选择治疗方式、判断预后，以及更好的进行术后护理，目前应用超声检查评估瘢痕妊娠清宫术中出血量的研究较少，本文回顾性分析药物治疗后行清宫术治疗CSP的术前超声声像图特点及超声检查参数，探讨超声检查对清宫术后出血量的评估价值。现将研究结果报道如下。
研究方法
1.1临床资料
回顾性分析2013年1月-2014年6月于我院确诊为瘢痕妊娠的患者20名，年龄介于23～36岁，平均年龄28岁。患者均有子宫下段剖宫产病史，剖宫产术后到瘢痕妊娠的时间间隔为1-5年，平均2.3年。20例患者，16例有停经，阴道不规则出血的症状，12例有尿HCG水平不同程度的升高，7例患者有轻微下腹痛，无症状患者3例（见表1）。
1.2观察方法
20例患者在进行药物治疗及清宫术之前均行常规腹部超声及阴道超声检查。使用仪器为ge-v730或philip-iu22型彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率：3.5MHz，阴道探头频率：5～9MHz。检查前嘱咐患者饮水，适量充盈膀胱。检查时先行经腹超声，观察子宫形态、大小、双附件区情况，观察子宫峡部剖宫产切口部位。随后行阴道超声检查，仔细观察子宫下端剖宫产切口部位，发现异常回声时详细记录异常区的范围，测量病灶最大径、平均径，观察其内是否有胎芽或胎心搏动，观察病灶周围的血流情况。根据病灶周围血流信号的显示程度，将血流信号分为4级，0级：病灶周围无明显血流信号；1级：病灶周围或内部散在斑点状、短条状彩色信号，分布较稀疏；2级：病灶周围或内部散布较多血流信号，部分融合成片状，可见多条条状血流信号；3级：病灶周围或内部见融合成大片的五彩信号，伴粗大、迂曲的条状血流信号。0级和1级的患者纳入血流不丰富组，2级和3级患者纳入血流丰富组。
所有患者的检查操作、数据测量均由同一名副主任医师完成，对瘢痕妊娠病灶类型、有无胎心，周围血流等的诊断由两位有经验的副主任医师共同完成，达到诊断一致性。
1.3治疗方法
静脉滴注甲氨蝶呤，剂量1mg/kg/d，隔天滴注一次，共滴注3次，期间联合应用四氢叶酸钙，缓解氨甲喋呤的毒副作用。口服米非司酮100mg/d，每天分两次服用，连服3天。检测血清β-HCG，下降满意后在超声监护下行清宫术，记录术中出血量。
统计学处理
应用SPSS16.0统计分析软件进行统计学分析。病灶最大直径和平均直径用平均数±标准差表示，应用非参数检验Spearman进行病灶最大直径、平均直径与术中出血量的相关性检验，应用独立样本非参数检验（AonewayANOVA）对病灶类型，病灶周围血流，有/无胎心等分类变量进行分析，P＜0.05为有统计学差异，P＜0.01为有显著差异。
结果
本研究20例患者的病灶最大直径为3.71±1.36cm，病灶平均直径为2.93±1.17cm，均符合正态分布，病灶最大直径、平均直径与清宫术中出血量（121.75±47.52）均呈线性关系，具有正相关性（p＜0.05）（见表2）。
本研究中20例患者经过超声检查，CSP共分为三种类型：单纯妊娠囊型（9例），超声表现可见妊娠囊位于子宫下段瘢痕处，妊娠囊中央部呈低回声暗区；混合包块型（6例），超声检查显示子宫下段前壁瘢痕处可见不均匀回声包块；部分位于宫腔内型（5例），可见胎儿发育于宫腔内，胎盘的一部分植入瘢痕处（图1）。经过统计学分析，我们发现病灶类型与术中出血量之间无统计学差异（p＞0.05）。
根据药物治疗之前的病灶周围血流信号分级情况，20例患者血流丰富组10例，血流不丰富组10例，经过统计学分析，进行药物治疗之前的病灶周围血流分布情况与清宫术中出血量之间无统计学差异（p＞0.05）（图2）。
20例患者中，超声检查有胎心者11例，无胎心者9例，有胎心者术中出血量较无胎心者出血量大，两者比较有统计学差异（p＜0.05）（见表3）。
讨论
近年来，随着选择剖宫产患者的增多，CSP的发生率也呈上升趋势。超声检查的普及和诊断水平不断提高，结合典型临床表现，CSP的早期诊断率越来越高[3]。本研究使用高分辨率超声诊断仪，采用经腹和经阴道超声联合检查的方式，经阴道超声能更好地观察妊娠囊的回声结构，确定病灶类型，检测病灶周围血流情况，观察有无胎心；经腹部和阴道超声联合观察能更好的测量病灶的大小，获得病灶最大径和平均径。本研究中CSP患者经药物治疗后行清宫术，记录术中出血量，统计分析超声检查参数与术中出血量之间的相关性，结果显示CSP病灶最大径、平均径与出血量呈正相关，有胎心者较无胎心者出血量大，而病灶类型、药物治疗之前的病灶周围血流情况与术中出血量无相关性。
本研究选取的超声参数均为检查常用指标，超声检查中测得的病灶最大径与平均径，经过统计学分析，结果显示其与清宫术中出血量呈正相关性，病灶最大径、平均径越大，患者术中出血量越多，这可能与瘢痕妊娠的病理基础相关。目前，CSP的发病机制尚不明确，可能是由于子宫内膜基底层在剖宫产过程中受到损伤，子宫切口术后愈合不良，形成与宫腔相通的细小裂隙或窦道，受精卵通过窦道侵入瘢痕处和周围肌层组织，严重者穿透肌壁发生出血[4-6]。也有学者认为，出血的原因有可能是孕囊不断生长增大，撑大了周围薄弱的瘢痕组织，造成子宫破裂出血[7]，因此，理论上来说，病灶越大，对周围组织损伤越大，清宫术时出血量也越多。我们的结果也证明了这一点。刘真真[8]等人在对超声检查与术后出血之间关系的研究中，也发现病灶大小与术后出血量之间密切相关，呈正相关性，与本研究结果基本一致。
经过本研究还发现，胎心对清宫术中出血量也有影响，表现为有胎心者较无胎心者清宫术中出血量多，两者比较有统计学意义。ZhangB[9]等人采用子宫动脉栓塞后行子宫吸刮术治疗剖宫产瘢痕妊娠，并对术中子宫出血的相关危险因素进行了研究，发现更大的胎龄，更大的病灶，以及胎儿心跳等是大量出血的危险因素。这一研究结果与本研究结果相似。我们的研究还发现病灶类型、药物治疗之前的病灶周围血流情况与出血量之间没有相关性。病灶周围血流理论上应该与术后出血量相关，但实验结果两者之间的统计学结果没有相关性，这可能与本研究应用甲氨蝶呤和米非司酮治疗后行清宫术治疗CSP有关。经过甲氨蝶呤治疗后，胚胎滋养层细胞会发生坏死，对周围组织的侵入、破坏减轻，对病灶周围血管的破坏减少，因此清宫术中的出血量也相应减少[10]。米非司酮的作用能拮抗孕激素，抑制胚胎发育，增强子宫对前列腺素的敏感性，软化宫颈，分离蜕膜与绒毛膜，使清宫术更容易实行。两者联合应用可减少清宫术中出血量。
治疗剖宫产瘢痕妊娠的方法，目前主要有：（1）期待疗法。（2）药物治疗，有MTX、氟尿嘧啶、米非司酮等。（3）吸宫术。（4）子宫动脉栓塞术。（5）子宫切除等[11]。对于年轻并且有生育需求的女性，一般都采用药物治疗或保守性手术治疗，保留其生育能力。但是一旦确诊为CSP，盲目刮宫有可能发生不可控制的大出血，因此一定要慎重[12]。本研究先使用氨甲喋呤和米非司酮治疗，后行超声引导下清宫术。超声检查具有无创、可反复观察的特点，术前能清晰显示剖宫产术后的瘢痕妊娠病灶的大小，位置，及周围血供情况，术中可监测子宫内部病灶的情况，确保手术顺利进行。采用这种治疗方法能获得较好的效果，本组20例患者没有大出血的情况发生。
本研究的不足之处：一、收集的样本量相对偏小，我们会在本研究的基础上继续收集病例，做进一步深入研究。二、受临床工作的限制，本研究使用ge-v730和philip-iu22两台超声仪器检查和收集病例，两部机器在测量血流敏感性上存在些许差异，为了减少这种差异性，我们在操作过程中尽量保证探头角度，测量范围，多普勒血流参数等的一致性；对血流信号的评价标准采用4级分法，在结果分析时采用两组分法，入组标准0级和1级纳入血流不丰富组，2级和3级纳入血流丰富组，这样的血流信号分级和入组方法能减少差异性，将不同仪器的差异性对本研究的影响降到最小。
本研究分析超声检查中常用参数与剖宫产瘢痕妊娠清宫术中出血量的关系，其中病灶最大径，平均径，以及病灶有无胎心与清宫术中出血量具有相关性。通过超声检查可以评估CSP清宫术中出血量，对CSP治疗方法的选择提供参考依据，对清宫术后患者的预后提供重要的信息。
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