蒋文韬黄建华（蚌埠市第一人民医院ICU安徽蚌埠233000）
【中图分类号】R562【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)31-0136-02
【摘要】经皮穿刺气管切开术是近年来在重症医学科兴起的一项先进的微创技术，由于较传统的开放性气管切开术，该技术具有更简易、快速，且损伤较小等特点，因此更适合在病床边施行。我院自2008年6月开展该项技术以来，共对6例危重病人成功施行了经皮穿刺扩张气管切开术，结果6例经皮穿刺气管切开病人均手术顺利，无一例手术失败，从切皮到安置好气管切开导管时间为5～15分钟，术后带管时间4～30天，均无气管切开相关严重并发症，效果令人满意，现汇报如下。
【关键词】气管切开临床应用
1资料与方法
1.1一般资料男性4例，女性2例，年龄25～75岁，平均56岁.均为住院病人，其中脑出血2例，重度颅脑损伤2例，严重肺部感染导致呼吸衰竭2例，于病房床边行微创经皮穿刺气管切开，气管切开前气管插管者5例。
1.2器械和材料本组病人均使用PORTEX经皮穿刺扩张气管切开套装，气管切开导管直径均为8.0mm。
1.3手术方法
1.3.1病人仰卧位。垫高肩部，让颈部完全伸展，操作部位显露充分。
检查气管切开套装,包括：手术刀,套管针，注射器，导引钢丝，扩张器，钢丝扩张钳，气切导管。首先用注射器检查气切导管气囊是否漏气，确定无误后，再将导管固定翼扣好，导管前端涂抹润滑油，避免插入时损伤。
1.3.2确认解剖标志和穿刺点，取第2、3或第3、4气管软骨环间隙为穿刺点，已行气管插管的病人，先行咽部吸痰，再将导管气囊消气，将导管拔出至喉头入口处，再将气囊充气，在声门上方将气道再次密封。这是防止导管干扰手术进行，将导管固定好，维持正常的气道。
1.3.3常规消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，也可以同时加用肾上腺素溶液，减少手术部位出血。
1.3.4用拇指、中指触摸，确定气管软骨环位置，以其间隙与正中线的交点为穿刺点，直接用带有2ml无菌生理盐水的注射器的套管针垂直穿刺，进针过程中同时回抽注射器，先遇阻力后有突破感并能顺畅抽出大量气泡，就确定穿刺针已进入气管中。
将外套管置入气管内，拨出穿刺针，再次接注射器回抽气体通畅，确定外套管在气管内，沿外套管插入导丝，拨出外套管。以导丝为中点，横向切开一容纳气切导管尺寸(1.5-2cm)的切口。
1.3.5沿导丝送入扩张器扩开皮肤及皮下组织和气管壁，退出扩张器，
1.3.6将钢丝穿过钢丝扩张钳端小孔。用扩张钳沿导丝反复2次扩张创道，钝性分离软组织，最后将扩张钳以闭合的状态推进气管璧，双手打开扩张钳，有效地扩张气管璧至可容纳气切套管，以张开的状态拔出扩张钳。
1.3.7沿导丝放入带内芯的气切导管，拔出气切导管内芯和导丝；吸出气管内的痰液、血液；将气囊充气，用固定带妥善固定气切套管，注意松紧适度，连接呼吸机，切口表面垫开口纱布，术毕。
注意：如果已经放置气管插管的，确定气切导管放入气管内后，由助手同时拔出气管插管。
2结果
6例行经皮穿刺气管切开术病人的手术时间为5-15分钟，术中无1例发生大出血，2例术后创口有少量渗血，其中1例未行任何处理，很快出血自行停止，1例使用止血药物，均未出现皮下气肿、气胸、切口感染、心搏骤停等严重相关并发症，2例病人因原发病抢救无效死亡，1例带管出院，3例在气管切开1个月内原发病好转顺利拨除气管切开导管，无与操作有关的死亡发生。
3讨论
气管切开术是以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术，与其他人工气道比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有利于气道分泌物的清除［1］，由于重症医学科的病人，往往存在不同程度的意识障碍及多脏器功能损害，病人气道自洁能力较差，甚至有些需要较长时间机械通气治疗，因此需行气管切开手术开放气道的几率相对较高，传统的开放性气管切开术皮肤切口较大、分离颈前组织和切开气管前壁等操作损伤大、术中术后出血、皮下气肿、气胸、切口感染、气管狭窄、心搏骤停等并发症及操作相关死亡率多。经皮穿刺气管切开术具有操作方便简单，手术时间短、创伤小、不切断气管软骨环，并发症少、术后颈部疤痕不明显优点。临床研究表明，与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机和减少ICU住院天数，以及减少并发症的发生率，我院自2008年6月采用微创经皮穿刺气管切开这一新技术，并采用先穿刺后横切口的方法，避免了穿刺失败后缝合切口的风险，效果令人满意，通过临床实践证实，适合在病房床边操作。操作熟练者从开始穿刺到气管套管置入只需几分钟左右，明显短于传统气管切开术所需的时间，所以在紧急气管切开和预防性气管切开时，可以考虑优先选择，还有学者认为经皮气管切开术是气管插管困难的最佳选择之一[2]。经皮气管切开时间短，患者术中发生缺氧时间更短，置管期间生命体征波动小[3]，适合在ICU中使用，作为一种比较完善的微创技术，临床应用日渐普遍，已大部分代替了传统的气管切开手术方法，
参考文献
[1]中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006).中国危重病急救医学2007；19（2）：65-72.
[2]孙洁,凌斌,李冰沁,等.经皮气管切开术的技巧及临床应用.中国急救医学,2006,26(3)：219.
[3]颜卫峰,商丽,徐玲芳,等.经皮扩张气管切开术在综合ICU的临床应用价值.滨州医学院学报,2005,28（4）：264.