呼伦贝尔市人民医院口腔正畸科021000
【摘要】目的：探讨微种植体支抗应用于前牙区改善露龈笑的临床效果。方法：选取30例上颌前部牙槽骨垂直发育过度，Ⅱ度以上深覆牙合，露龈笑大于2mm，口腔卫生良好无牙龈，牙周疾病患者，实施前牙区配合微种植体支抗进行固定矫治器正畸治疗。比较治疗前后头颅定位侧位片的各项测量指标，并进行统计学分析。结果：治疗前后比较，上齿槽缘点到X轴距离减小（p<0.01），到Y轴的距离减小（P<0.05），上颌切牙内收及压低的程度显著（P<0.05），深覆牙合程度显著改善。结论：微种植体支抗稳固、舒适，改善上颌前部牙槽骨垂直发育过度患者露龈笑效果良好。
【关键词】前牙区；微种植体支抗；露龈笑；临床效果；
理想的微笑是上唇最下缘与上前牙的牙龈缘最高点在同一高度，上前牙的切缘弧线与下唇缘的弧形协调一致，嘴角两侧具有较小的负性空间，牙龈显露大于2mm的微笑称为露龈笑[1].患者出现露龈笑的常见原因有切牙过度伸长、上前牙槽骨垂直发育过度或两种因素同时存在。传统的正畸方法（摇椅弓、多用途弓、片段弓）不能大量地真性压低上前牙，而且在压低上前牙的同时会产生后牙伸长、牙合平面逆时针旋转的副作用。因此，传统的正畸方法治疗露龈笑效果欠佳。如何运用正畸方法大量地真性压低上前牙，使露龈笑的治疗达到理想的效果，是正畸领域的难题之一。本研究采用微种植体应用前牙区改善患者露龈笑，收到良好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
患者为我院门诊2014年1月-2016年1月门诊正畸患者30例，男性9例，女性21例，年龄14岁-26岁，平均年龄为20±3.7岁。患者上颌前部牙槽骨垂直发育过度，Ⅱ度以上深覆牙合，露龈笑大于2mm，口腔卫生良好，无牙龈牙周疾病，上颌前牙牙根无吸收及形态变异，患者依从性较好，均无全身系统疾病。患者自愿参与本研究，微种植体支抗应用必要性及可能出现的并发症和预后，均与向患者说明，并签署知情同意书。
1.2治疗方法
矫正前，收集病例资料，印取记存模型，照口内口外像，拍曲面断层片及头颅定位侧位片，诊断分析，拟定治疗方案。用连续弓丝排列整平牙列，直至更捍卫0.017×0.022英寸的不锈钢丝。拍摄曲面断层片及上前牙根尖片，确定微种植体的植入部位，所有微种植体均植于侧切牙和尖牙之间。
常规消毒、麻醉，在固有龈和游离龈交界处纵向切开粘膜约2mm，分离粘骨膜。在两侧侧切牙和尖牙间的牙槽骨正中位置，垂直于骨面植入微种植体，两颗种植体在同一水平，种植完成后在微种植体头部结扎一个橡皮圈，以减少微种植体对粘膜的刺激，压迫止血。术后抗菌治疗3天，每天使用1%硼酸漱口。术后拍摄根尖片，检查微种植体的位置，微种植体应位于牙槽骨的正中，与牙周膜及牙根无接触。常规复诊，在微种植体支抗和相对应的弓丝部位，通过结扎圈和结扎丝在每侧用50g力压低上前牙，根据治疗进程不同大小橡皮圈进行Ⅱ类颌间牵引或同时使用T型曲关闭剩余间隙。当患者露龈笑改善或消失，上切牙呈浅覆牙合或少量牙合时，停止压低上前牙，用结扎丝被动结扎微种植体支抗和弓丝。在关闭拔牙间隙及调整覆牙合覆盖后，去除微种植体，约7天后，粘膜完全愈合。
1.3评价指标
头影测量分析，以腭平面（ANS-PNS）为X轴，通过翼上颌裂点做腭平面的垂线为Y轴。测量指标包括SNA，U1-X角（上中切牙长轴与X轴所成的角），Ul-X距（上中切牙切点至X轴的距离），Ul-Y距（上中切牙切点至Y轴的距离）‘，UIR-X距（上中切牙根尖点至X轴的距离），UlR-Y距（上中切牙根尖点至Y轴的距离），SPr-X距（上齿槽缘点至x轴的距离），SPr-Y距（上齿槽缘点至Y轴的距离），NLA（鼻唇角），ULP（上唇突距），Overbite（覆牙合），如图1.
图1头影测量指示示意图
1.4统计学处理
采用spss软件对计量数据进行统计，t检验进行对比分析，所有数据以平均数±标准差表示，以p<0.05为具有统计学差异，p>0.05为不具有统计学意义。
2结果
患者口腔卫生良好，牙龈无红肿，出血等症状，微种植体植入1-2天后有轻微疼痛感，无需服用止痛药，1-2周有异物感，其中2名患者上唇粘膜与微种植体头部相对处表浅性的创伤性溃疡，两周后痊愈。所有患者对微种植体均可以耐受。压低过程，患者均出现轻微出血，前牙无自发痛和冷热刺激痛，平均压低时间为6.4±1.1月，压低上前后，患者露龈笑明显改善或消失，牙龈显露平均减少2.3±0.5mm，临床效果良好。治疗前后头影测量分析如下：治疗前SNA（°）85.43±3.12，U1-X角（°）120.24±4.56，U1-X距（mm）31.44±2.12，U1-Y距（mm）52.24±3.26，U1R1-X距（mm）8.55±3.23，U1R1-Y距（mm）37.34±2.26，SPr-X距（mm）20.12±2.32，SPr-Y距（mm）49.22±3.32，Overbite（mm）4.03±1.65，ULP（mm）6.51±2.21，NLA（°）110.7±8.96；治疗后SNA（°）81.63±2.52，U1-X角（°）103.24±3.36，U1-X距（mm）29.64±2.02，U1-Y距（mm）42.74±2.26，U1R1-X距（mm）7.25±3.13，U1R1-Y距（mm）35.74±1.46，SPr-X距（mm）18.02±2.03，SPr-Y距（mm）45.25±2.34，Overbite（mm）2.53±1.35，ULP（mm）3.58±1.51，NLA（°）124.5±7.56；经统计学比较SNA、SPr-Y距、ULP、NLA均p<0.05，U1-X角、U1-X距、U1-Y距、SPr-X距、Overbite均P<0.01，U1R1-X距、U1R1-Y距均P>0.05.上颌切牙平均后移8.18mm（P<0.01），平均压低1.85mm（P<0.01），上唇突距平均减少1.88mm（P<0.05），覆牙合平均减少1.51mm（P<0.01），鼻唇角平均增加13.25°（P<0.05）。
3讨论
健康的种植体的定义为：无松动，从最初的手术开始X射线显示骨吸收小于2mm，行使功能无疼痛，无渗出史。现今牙种植已成为一种重要的修复方式，已获得较高的成功率，但是也有导致失败的案例，究其原因存在以下几点：种植体周围粘膜炎指种植体周围黏膜的炎症，没有支持骨组织的缺失；种植体周围炎除了黏膜的炎症外，还有支持骨组织的丧失[2]。种植体周围黏膜炎如不及时控制就可能会发展成种植体周围炎，种植体周围炎的不良结果是最终导致种植失败的关键因素之一，因此要注意控制种植体周围炎等不利因素。
一般认为露龈微笑是指高位微笑，即微笑时所有上前牙临床冠和部分牙龈露出；露出75％-100％的上前牙牙冠，称为普通微笑；露出少于75％的上前牙牙冠，称为低位微笑。男性低位微笑较多，女性高位微笑较多[3]。年龄对于唇齿关系也有着显著的影响，由于上唇会随着年龄的增长而逐渐松弛，上切牙的暴露将越来越少，从而缓解了露龈笑症状。牙齿被压低时，牙颈部的脊上纤维受到向下的牵引力，压迫牙槽脊顶，牙槽脊顶出现生理性骨吸收，牙龈随之向根方向迁移，代偿了压低移动造成的牙冠变短，微笑时牙龈显露随之减少[4]。
本研究患者前牙区应用微种植体支抗压低前牙，切牙在垂直向上平均压低1.84mm（P<0.01）。表明微种植体植入上颌前庭沟区，可实现前牙的压低移动，解除露龈笑，与文献报道结果一致[5].本研究在上颌牙列排齐整平后，开始关闭间隙的同时植入微种植体并即刻负载，这样既缩短矫治时间又可以在早期解除深覆牙合，以利于间隙的关闭。另外种植体压低前牙过程中，加力方向在前牙区阻抗中心的唇侧，牙齿压低时会产生冠唇向转矩，能够抵抗关闭间隙，前牙内收时冠舌向倾斜移动。为保持微种植体的稳定性，牵引力为每侧50g，超过200g力易引起种植体松动、脱落。影响微种植体成功与否的因素较多，如微种植体的长度、直径、种植的位置、手术的方式、年龄、性别、口腔卫生情况等，而微种植体周围骨量是影响微种植体成功率的重要因素。但是如何精确定位微种植体的植入位置有待进一步研究。
理想笑弧与下唇唇红缘的弧形线和谐一致，正畸治疗可以改变笑弧。选择种植体位置时必须考虑患者初始笑弧形态。如果患者初始笑弧与下唇协调，则应该考虑在侧切牙和尖牙之间植入微种植体，在压低上前牙同时，保持原有的笑弧。如果患者的中切牙伸长，笑弧前段在微笑时被下唇遮盖，则考虑在中切牙间或中切牙和侧切牙间植入微种植体，在压低上前牙的同时调整中切牙的垂直向位置，使笑弧与下唇形态协调。
综上所述，采用微种植体应用于前牙区改善露龈笑，通过压低上前牙，降低前牙区牙槽骨高度，减少微笑时上前牙牙龈的显露程度，收到良好的效果。
参考文献：
1.DavidM，Sarver.Theimportanceofincisorpositioningintheestheticsmike：thesmilearc.AmJOrthodDentofacialOrthop2001；120：98-111.
2.林仰东，吴也可.影响微种植体支抗稳定性的相关因素[J].中国组织工程研究，2015，19（8）：1295-1300.
3．陈燕，刘奕.前牙区微种植体支抗改善露龈笑的临床研究[J].临床口腔医学杂志，2012，28（1）：45-47.
4．TeruoMurakami，ShigeruYokota，YasuhideTakahama.PeriodontalchangesafterexperimentallyinducedinducedintrusionoftheupperincisorsinMacacafuscatamonkeys.AmJOrthodDentofacialOrthop1089；95：115-26.
5．沈焕，王蕾，法永红，等.微小种植体支抗压低前牙改善露龈笑的临床研究[J].中国美容医学，2011，20（4）：655-657.