陕西煤炭建设公司总医院急诊科陕西铜川市727000
【摘要】目的：对96例严重创伤患者的临床特点及院前急救经验与效果进行分析探讨。方法：对我院急诊科在2011年1月至2014年12月院前急救救治的96例严重创伤性患者的临床资料进行回顾性分析。结果：通过院前及时有效急救和安全转运86例（经现场处置后送至急诊科伤者生命体征基本平稳），院前急救成功率90%（86/96）；其中死亡10例，3例在到达现场前已经死亡，1例在转运中颅脑损伤并发脑疝死亡，1例因在转运中循环衰竭死亡，2例因现场抢救无效死亡，入院后死亡3例，共死亡10例，其余患者经院内治疗均治愈出院。出院3-6个月随访，情况良好。结论：院前急救是创伤急救开始，院前急救人员必须准确伤情评估、捡伤，实施有效救治，合理及时转运，提高院前急救创伤救治水平和抢救成功率，可减少创伤患者的伤残率和病死率。
【关键词】创伤院前急救评估捡伤分类合理转运
随着社会经济迅猛发展，车辆的迅速增加，交通事故的发生也随着增加，意外事故发生率也在不断提高［1］，意外性创伤问题愈来愈严重，导致创伤发生率的不断上升，被称为“现代文明疾病－创伤”已成为当今人类死亡的主要原因之一。创伤对人类的健康和社会进步构成了巨大的威胁。尤其创伤性休克是各种创伤中最严重的并发症，它的病情变化快，其伤情复杂、死亡率高等特点严重威胁人类的生命。院前急救作为抢救病人的第一个环节，在急救医疗体系中占据着主要的地位。它反映国家及社会对重大伤害疾病应急能力及公民的品格能力，反映公民对疾病的自我急救和急助他人的知识和能力，它是现代急救医疗体系的重要标志［2］。早期的准确处理尤为关键。院前急救的成败直接关系患者的抢救效果及预后，因此提高创伤急救的医疗质量十分重要。下面本文就对我院所接收的96例严重创伤性患者的院前急救抢救措施进行分析，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
对我院急诊科在2011年1月～2014年12月院前救治的96例严重创伤性患者的临床资料进行回顾性分析，其中男性患者74例（占77%），女性患者22例（占33%），平均年龄33.6岁。按创伤严重度评分LSS均≥16，其中骨盆、脊柱、四肢损伤39例.，颅脑损伤32例，以胸部损伤14例，腹部损伤11例。其致伤原因分别为：交通伤57例，坠落伤15例，打击伤13例，机器挤压伤8例，钝锐器伤2例。
1.2院前急救措施
所有的患者严格进行规范救治流程：（1）初级创伤评估与救治：对患者的伤情迅速进行判断，并通过血压和脉搏的测量、患者皮肤、面色以及神志的改变对其休克程度进行判断。（2）保持气道通畅，对患者呼吸道的分泌物、吸痰以及血块等进行清理,迅速的建立人工气道。（3）维持患者的良好呼吸。（4）对患者的循环系统进行维持：所有患者均建立两条以上静脉通道。（5）立即进行确定性手术对患者的活动性出血立即进行控制。
1.3方法
回顾性分析总结96例患者院前急救资料，进行着重院前急救在创伤中的重要性及伤情评估、捡伤和紧急处理措施，急救效果分析。
2结果
通过捡伤分类、院前急救和合理转运，96例患者，现场死亡3例，在转运途中死亡2例，现场抢救无效死亡2例，入院后死亡3例，共死亡10例，死亡率9.6%，抢救成功86例，抢救成功率90%。
3讨论
通过对本组96例严重创伤患者早期救治的总结分析，笔者对严重创伤患者院前救治有以下体会。
3.1.现场急救接到急救指令后，了解受伤情况，迅速通知出诊人员，并立刻赶赴事故现场。迅速对患者病情评估为进一步救治打好基础。
3.2初级创伤评估与救治现场周围评估到达事故现场是否安全，如不安全，解除不安全因素后到达创伤现场。在严重交通事故、生产事故等往往造成多个，批量伤员，因此现场快速捡伤分类尤为重要，为了使有救治希望的患者能够得到优先救治
3.2.1初级创伤救治：（1）创伤预防（2）按伤情分类（3）初步检查（4）进一步检查（5）病情稳定（6）转运
3.2.2初步检查与分类：（1）检查步骤a气道（Aairway）b呼吸（Bbreathing）c循环（Ccirculation）d神经功能障碍（Ddisability）e显露（Eesposure）。（2）捡伤情分类为四个级：a死亡（黑色标示）b重伤（红色标示）c中度伤（黄色标示）d轻伤（绿色标示）。
3.2.3按FHI法的分类评判标准，评分0-3分轻伤员；4-5分中度伤员；6分以上为重伤员。第一优先重伤员其次优先中度伤员，稍后处置轻伤员，最后处理死亡遗体。首现解除正在威胁患者生命的因素，（窒息、大出血、心博呼吸骤停），对威胁生命但有救治希望的患者，立即进行现场救治，及时实施心肺复苏、止血、止痛、固定等并迅速转运。遇到群伤的捡伤，逐一分类救治和转送分类。
3.3现场捡伤分类
多发性创伤涉及多部位，多脏器，伤情变化速度快，病情复杂，常易顾此失彼。因此为了避免漏诊，应按照“Crashplan”顺序检查C=cardia(心脏)、R=respiratory（呼吸）、A=abdomen（腹部）、S=spine（脊柱）、H=head（头颅）、P=pelvis(（骨盆）、L=limb（四肢）、A=arteries（动脉）、N=nerves（神经）。
3.4院前急救顺序
迅速脱离危险区域，将患者转移至安全地带，搬运时要平抬平放，避免加重损失。
3.5保持呼吸道通畅患者平卧位，将头偏向一侧，迅速清除口鼻腔的分泌物及异物，必要时使用负压吸引及吸痰。抬起下颌解除舌后坠，昏迷患者可放置口咽通气道，紧急情况下行环甲膜穿刺术、气管插管或切开术。胸部开放性创口，应立即用敷料封闭，有反常呼吸者进行加压包扎固定。
3.6建立静脉通路快速建立两条或以上的静脉输液通路，并行深静脉置管，便于输液和监测。估算失血量，初步预计补液量。按1.损失部位2.休克指数，优先选择休克指数：失血量=脉率/收缩压，预算补液量=失血量×2-3倍。先晶后胶，早期快速晶体补液，加小剂量高参液（7.5%氯化钠液300ml）,能迅速扩张血管，在休克早期有较好的复苏效果。使平均动脉压达到40mmHg时减慢输液速度，限制输入液体量，防止血液稀释，造成凝血功能障碍，使平均动脉压维持在40-50mmHg。按晶胶比例2-3:1输入，严重大出血性时可以1:1。
3.7止血、止痛、固定在创伤中，出血是引起休克的主要因素，正确的控制出血尤其重要，是减少死亡必要步骤。依据病情实施不同的止血方法，止血以加压包扎为主，对于四肢大血管时应注意止血带捆绑的压力，注意记录时间，防止患肢的缺血性损失。疼痛是休克的另一因素，疼痛可加重休克，及时处理。适当使用镇静剂、止痛剂。但要注意其抑制呼吸或呕吐的副作用。固定是防止骨折断段损伤血管、神经和重要器官，减少疼痛便于搬运。固定时应该注意几个问题［3］：1.外伤有出血应现止血、后包扎、再固定；2.固定动作要轻，避免不必要的扭动和搬动，以免加重损伤血管神经；3.固定时松紧适宜、固定牢固、显露充分，以便观察血液循环情况；4.怀疑颈椎损失的必须使用颈椎固定托。对脊柱、骨盆骨折的患者要运用3-4人平托至脊柱板或硬板担架固定。
3.8合理转运与持续评估对于创伤严重患者现场急救基本稳定后，要救急、就快、就近转运到有救治能力的医院。转运途中密观伤情的发展趋势，记录病情变化以及医疗干预之后再评估的重要性，以确保医疗干预措施正确合理。对于一个稳定的患者，每15分钟评估和记录一次，对于一个不稳定的患者，至少每5分钟评估和记录一次。观察患者呼吸、血压、脉搏、神志、血氧饱和度等生命体征。妥善安置，时时监测，有效的干预，如实、准确填写记录，并及时和院急诊科保持联系，做好抢救患者的准备，为抢救患者争取时间。在转运中医护人员要以熟练的技术和从容镇静的态度处理患者，给患者及家属增加信心和安全感，利于救治工作。
综上所述，创伤在院前急救患者中排在第一位，交通事故是主要的致伤原因，应加强交通法规和交通安全教育，加强交通安全监管，降低交通事故发生的概率。院前急救是“先遣部队”，可以在最短时间内给予伤者最初的治疗和最基本的生命支持，是取得抢救成功的第一步［4］。在严重创伤的“黄金一小时”“白金十分钟”，如果在这个时候给予确定性的治疗，可以减少病死率10%［5］。
可见，对于创伤急救来说，时间就是生命，越早实施救治对伤者的损失越小，可大大降低致残率和致死率。提高出警速度，缩短急救半径和救治反应时间，加强院前急救人员对创伤现场病情的准确评估，捡伤分类和熟练的抢救技能及合理、迅速转运是抢救成功的关键。科学规范的急救程序是提高抢救率和成功率的保证。院前急救与院内紧密衔接一体化创伤救治是密不可分的，主动联系、预报病情、早做准备、多方互动，开辟绿色通道，提高创伤救治的时效性和整体性。为患者争取手术赢得宝贵时间，挽救更多患者的生命。
参考文献
［1］卢加发，杨顺露，徐耀伟等。嘉定区1402例交通事故院前急救调查分析.［J］.临床急诊杂志，2013.4（14）:168-170.
［2］丁涵障，主编，现代医院管理全书[M].杭州：杭州出版社1999:2468
［3］方海云，岑美珠.临床常规急症护理程序.广州：广东科学技术出版社，2004.1-5
［4］白祥军，李占飞.完善创伤医学急救体系建设的必要性.［J］.中华急诊医学杂志，2010,19（5）:456-458.
［5］班宇侠，舒艳，刘利民等.院前院内无缝衔接一体化创伤救治.［J］.北京医学杂志，2012.10（34）:903-904.