姜小琴1,2申杰2肖民辉(通讯作者)
（1大理大学临床医学院云南大理671000）
（2云南省第一人民医院云南昆明650032）
【中图分类号】R694+.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）20-0180-02
1.病历资料
病例1，患者，男性，28岁。因“排尿困难伴下腹部疼痛20余年，不能自行排尿2天。”入院，查体：T:37.9℃，体重40kg，营养欠佳，腹平软，肝脾未及，下腹部触压不适，深部触诊有实性异物感。麦氏征（－），双肾轻度叩击痛。直肠指诊前列腺上方触及一硬物，边界不清，轻度压痛。Ｂ超示膀胱结石、双肾积水。KUB检查见膀胱巨大结石,双肾盂及输尿管积水扩张（见图1）。血生化示肌酐109umol/l。尿常规示WBC3472.20/ul，RBC:38.9/ul。临床诊断：膀胱巨大结石、双肾积水，尿路感染。于2015年4月30日在全麻下行耻骨上膀胱切开取石术。取出椭圆形结石一枚，棕褐色，边缘光整，结石大小约10cm×5cm×3cm（见图2)，重约0.625Kg，膀胱粘膜充血水肿。结石分析为草酸钙结石。术后一周拔出负压引流管及造瘘管，10天拔除尿管，排尿通畅。术后病理：腺性膀胱炎，术后恢复可，效果满意。
病例2，患者，男性，52岁。因“排尿困难10年，加重伴血尿4天。”入院，查体：T：36.5℃，体重56kg，贫血貌，耻骨上可及肿物，直肠指检前列腺上方可触及硬物。CT示膀胱结石，膀胱占位（见图3）。B超示双肾积水，双输尿管全程扩张，膀胱占位。血生化尿素氮8.5mmol/l，肌酐143umol/L。临床诊断：膀胱巨大结石，膀胱占位，双肾积水。于2015年5月4日在全麻下行膀胱切开取石术+膀胱部分切除术+双输尿管再植术。术中见以棕黄色结石，大小6cm×6cm×5cm，膀胱三角区可见一大小4cm×5cm新生物，基底宽，覆盖双侧输尿管开口，术后膀胱持续冲洗。结石分析为尿酸结石。病理组织学检查为膀胱肿物绒毛状腺瘤伴腺体轻度非典型增生，部分上皮鳞状化生。术后肾功能恢复正常。恢复良好，效果满意。
2.讨论
膀胱结石少见，在泌尿系结石仅占5%[1]。原发性膀胱结石多发生于男童，与营养不良及低蛋白饮食有关，Faith[2]报道了迄今为止最大的青少年膀胱结石。继发性膀胱结石常见于男性，病因常见于良性前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、膀胱内异物或上尿路结石排入膀胱[3]。最新研究认为多发生于工业国家[4]。随着营养及医疗水平提高，现发病率已下降。因此膀胱巨大结石罕见[5]。目前世界上最大成年人膀胱结石由Alireza[4]报道。膀胱结石在尿路无感染情况下多由尿酸组成,而在存在尿路感染情况下多由鸟粪石(感染石)组成。有报道认为变形杆菌与磷酸钙相关联，而草酸钙和尿酸盐与大肠杆菌相关联[6]。饮食含钙量高的食物也是一个诱发因素[7]。上述两组病例间结石成份的的差异,考虑主要和病例生活水平、膀胱结石的病因等因素有关。
膀胱巨大结石临床表现无特异，主要为排尿困难，排尿中断，尿痛，血尿等，肾功能损害时可有腰痛，少尿，贫血等。本组两例1例患者以膀胱刺激症状为主，1例以排尿障碍为主，因家庭经济原因或反复感染未进一步检查而耽误治疗。有报道巨大膀胱结石可引起双侧肾功能不全，急性肾功能衰竭甚至危及生命[8]。因此，对于尿路刺激症状的患者行常规B超及KUB，甚至膀胱镜检查是有必要的。以便早发现早治疗。
膀胱巨大结石的治疗主张耻骨上膀胱切开取石术，因结石巨大，增加经尿道手术操作难度、手术时间延长、黏膜损伤及相关并发症机会增加，所以建议行微创手术。有人认为行侧视式膀胱镜气压弹道碎石联合膀胱造瘘治疗膀胱巨大结石效果可靠，安全[9]。本组两例患者均行膀胱切开取石术，术中动作轻柔，有利保护周围静脉丛，减少出血。均行膀胱造瘘及留置引流管，三腔尿管行持续膀胱冲洗。术后恢复可。值得注意的是治疗结石的同时可行病因治疗，术前术后予以积极抗感染治疗是有必要的，有利于减轻膀胱水肿。
因巨大结石长期对膀胱粘膜的反复炎症刺激可导致导致尿路上皮细胞柱状化生，形成腺性膀胱炎，最终发展为膀胱腺癌[10]。所以此类患者术后定期复查是有必要的。本组患者鉴于随访时间尚短，需进一步观察。
【参考文献】
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通讯作者：肖民辉，主任医师，E-mail：xm6408@hotmail.com