论文摘要
背景与目的:随着现代化战争的发展,眼部战创伤发生率提高。美国海湾战争时期眼部战创伤发生率达到13%,其中有78%的眼部战创伤是由爆炸碎片引起,合并后极部视网膜损伤的病例高达80-90%[1]。根据美国国家眼外伤登记表显示,平时职业性的眼外伤中球内异物伤占35%,其中有2/3合并后极部损伤。引起职业性球内异物伤的原因最常见是捶打金属时飞溅的金属碎屑打击进入眼球[1]。这与战时爆炸碎片所致眼内异物伤的致伤原理相似,都是飞行异物打击眼球引起。为了方便研究我们将此类眼外伤统称为眼球飞弹伤。眼球飞弹伤一般损伤严重,预后差[2-4]。眼球飞弹伤导致视功能障碍的机制及影响其预后的因素已成为研究的热点。目前认为影响眼球飞弹伤预后因素主要包括:损伤时最初视力、视网膜的损伤、玻璃体积血、金属沉积症以及继发玻璃体视网膜增生性病变（ Proliferative Vitreoretinopathy,PVR）、牵拉性视网膜脱离（ tractional retinal detachment,TRD）和眼内炎等方面[5-9],对伤后眼球血循环改变的研究很少。但有报道眼冲击伤后脉络膜血流量减少,可能会导致视功能的改变,但由于目前没有飞弹伤模型,对飞弹伤后脉络膜损伤情况以及是否对视功能有影响都有待进一步研究。为此,本实验采用气钉枪建立兔眼飞弹伤模型,对其脉络膜血管体积改变进行观测,并以视觉电生理（F-ERG）作为评价兔眼伤后视功能的指标,探讨脉络膜血管体积改变与电生理改变的关系,为临床上研究眼球飞弹伤后眼球血循环改变提供理论病理依据。方法:1.利用气钉枪打击射钉进入眼球建立兔眼飞弹伤模型,比较观察始动气压分别为4、5、6、7、8kg/cm2时眼球损伤情况,选取球内异物合并视网膜损伤的始动气压为我们制作模型时的最佳气压。2.利用最佳始动气压,建立兔眼飞弹伤模型,观察伤后8周内视网膜脱离和眼内炎的发生情况。分别于伤后1d、3d、1w、2w、4w、8w各取未发生视网膜脱离和眼内炎的眼做组织病理学检查。3.为观察不同致伤因素对兔眼视功能的影响,特设立实验组、阳性对照组和阴性对照组分别进行ERG检查。实验组为飞弹伤组;阳性对照组在距角巩膜缘2mm处做巩膜切口,将与实验组相同的射钉植入玻璃体腔;阴性对照组只在巩膜作切口,不植入射钉。按照国际临床视觉电生理学会的标准化方案,各组分别于伤前和伤后1d、3d、1w、2w、4w、8w进行闪光电生理（flash electroretinogram,F-ERG）检查,分析各组Max a波和b波的幅值。4.实验组和阳性对照组均于伤后1d、3d、1w、2w、4w取眼球进行HE染色观察脉络膜病理学改变,并采用生物体视学方法测定脉络膜的体积（Vc）、脉络膜血管的体积密度（Vv）、脉络膜血管的体积（Vb）,并进行比较。5.分析实验组和阳性对照组脉络膜血管体积（Vb）改变与max a波和b波幅值变化的相关性。结果:1、不同始动气压致伤时,眼部伤情随着气压的增加而加重。当始动气压为6kg/cm2时所造成的眼球飞弹伤其后极部视网膜损伤率高达83.3%与临床常见的飞弹伤类似,伤后8周内视网膜脱离发生率为22%,眼内炎发生率为6%。伤眼的自然病理过程与临床相似。2、ERG结果显示:阴性对照组在伤后1d时max a波和b波幅值较伤前显著下降（P<0.01）,伤后3d便恢复到伤前水平（P>0.05）。阳性对照组在伤后各时间点max a波和b波幅值均显著低于伤前水平（P<0.01）。实验组伤后各时间点a、b波幅值均显著低于两对照组相同时间点水平（4w时max a波较阳性对照组P<0.05,其余P<0.01）。但阳性对照组和实验组max a波的变化趋势和b波的变化趋势有所不同,都表现为:a波在3d-2w幅值无显著差异（P>0.05）,波动在低值,2w后明显下降;b波幅值在3d-2w有一个缓慢回升的过程,2w后也明显下降。3、脉络膜形态学观察结果:阳性对照组在伤后1d脉络膜的体积（Vc）、脉络膜血管的体积密度（Vv）、脉络膜血管的体积（Vb）均较正常明显减小（Vv:P<0.05;Vc、Vb:P<0.01）,到伤后1w均恢复到伤前水平（P>0.05）。实验组伤后1d,脉络膜血管体积（Vb）和血管体积密度（Vv）与正常和阳性对照组相比均明显减小（P<0.01）,在伤后3d达到最低值,之后缓慢回升,但均不能恢复到正常水平。脉络膜体积（Vc）在伤后各时间点均较正常显著减小（P<0.01）,但各时间点之间无显著差异（P>0.05）。4、实验组脉络膜血管体积（Vb）在伤后的变化与其ERG中max a波和b波幅值的变化相关性显著（max a波:r=0.909,P<0.05;max b波:r=0.982,P<0.01）,阳性对照组脉络膜血管体积（Vb）在伤后的变化与其ERG中max a波和b波幅值的变化无相关性（max a波:r=-0.052,P>0.05;max b波:r=0.492,P>0.05）。结论:1、利用气钉枪建立兔眼飞弹伤模型的方法,简单易行,始动气压可以量化,眼球损伤程度和部位可以控制,始动气压为6kg/cm2时,可以建立临床上常见的飞弹伤即球内异物伤合并视网膜损伤模型,伤眼的自然病理过程与临床相似。2、近角巩膜缘的单纯巩膜穿通伤对兔眼视网膜功能的影响较小,可完全恢复。射钉这类金属异物存留在玻璃体腔内,对视网膜有明显毒性作用,应尽早取出。飞弹伤对视网膜功能有严重影响,其中压力波的损害是主要因素之一。3、眼球飞弹伤对脉络膜损伤严重,可导致脉络膜血管体积的明显减小,引起脉络膜有效血循环的改变,从而影响视网膜功能。因此在眼球飞弹伤伤后应加强改善眼部血循环的治疗。
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