刘力陈显慧王惠梅（北京丰台医院100070）
【摘要】目的分析住院患者抗菌药物使用强度，考察我院临床医生对《抗菌药物临床应用指导原则》的理解和执行情况。方法①分三个阶段统计2010年7月～2011年12月住院患者抗菌药物使用情况，以限定日剂量（DDD）为单位，计算抗菌药物使用强度（AUD）值，并进行分析比较。②每月随机抽查30份病历进行抗菌药物合理用药评价。结果住院患者三个阶段AUD值分别为75.63,44.49,66.22。β-内酰胺酶抑制剂复合制剂类、头孢菌素类、喹诺酮类排名AUD前三位。结论①全院抗菌药物使用强度有所降低。②外系科室抗菌药物使用不合理现象仍比较严重。③抗菌药物使用权限与审批制度执行力度欠缺。4.医院存在抗菌药物用药过度、用药集中等问题，应进一步加强管理。
【关键词】抗菌药物；使用强度；合理用药；执行力；专项整治
随着抗菌药物的迅速发展，临床医生对感染性疾病的控制和治疗更加有效。但随着进口、仿制品种及品规的急剧增加以及不良商业行为的影响，抗菌药物不合理使用的现象也越来越严重，出现了病原菌耐药性增强、治疗效果不佳、药源性疾病增加和医疗资源浪费等问题。随着2011年医疗机构抗菌药物临床应用专项整治活动的开展，我院抗菌药物的滥用现象得到一定的遏制。为此，笔者对本院2010年7月～2011年12月住院患者抗菌药物的使用情况分阶段进行了统计和分析。
1资料
1.1全部原始数据均由我院HIS系统调出。
1.2本院当月出院患者病历。
2方法
2.1从2010年7月～2011年12月，每半年为一个阶段，即抗菌药物专项整治前、整治前半年和整治后半年三个阶段，对住院药房发放的全部抗菌药物按品规、使用科室逐一进行统计。
2.2抗菌药物使用强度按照卫生部释义的方法计算，其中DDD值为WHO推荐的限定日剂量。
2.3每月随机抽取30份当月出院患者病历，分析抗菌药物使用情况。包括：长期医嘱、临时医嘱、出院带药。
3结果
3.1抗菌药物类别数2011年下半年较2010年下半年减少4类；品规数及所占药品比例呈明显递减。抗菌药物使用强度2011年下半年出现反弹，但总体较2010年下半年下降12.44%（见表1）。
3.2排名前列的抗菌药物仍为β-内酰胺酶抑制剂复合制剂类、头孢菌素类、喹诺酮类（见表2）。
3.3抗菌药物使用强度平均排序前5位临床科室为：耳鼻喉科、产科、妇科、泌尿外科、消化科（见表3）。
3.4抽取病历420份，其中使用抗菌药物病历302份，抗菌药物使用率为71.9%。有208份病历存在抗菌药物使用不合理现象，从以下几个方面分析（见表4）。
4讨论
4.1在统计时段内，我院住院患者抗菌药物使用强度均值为60.78，抗菌药物使用率为73.82%，均高于卫生部相关指标。大部分科室存在抗菌药物用药过度、用药集中等不合理现象。
4.2抗菌药物用药强度排前5位的科室中，耳鼻喉科、泌尿外科是床位在10张以内的小科室，几乎100%使用抗菌药，不合理用药比较突出。
4.3目前我院在抗菌药物使用上首选的仍是抗菌谱广、抗菌作用强、毒性低的药物以及一些抗特殊感染的药物。排名AUD前列的药物大部分来自于β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头孢菌素类及喹诺酮类，且大多是二线药物。广谱抗菌药物使用率高、用药过于集中、采用最大日剂量、间隔时间不合理、不适宜的联合用药以及缺乏用药指征等不合理用药，致使细菌对抗菌药物的敏感性降低和耐药菌株日益增多，迫使人们更换新的抗菌药物，或者加大原有药物的用药剂量，形成不良循环。不仅造成资源的浪费、为患者带来经济负担，而且给患者的健康造成深远的影响。有指征的合理使用抗菌药物是控制细菌耐药性的增长、延长药物使用寿命的关键。
4.3医院应严格抗菌药物分级分类管理，加大对卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的执行力，建立健全抗菌药物使用三级管理细则，依法治理不合理用药，避免越级使用或用药起点过高等现象。
4.4医院对医务人员应加强常见感染正确判断和处理的培训，加强对《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，使其严格掌握抗菌药物的正确应用，根据感染部位和性质选用合理、有效的药物。
4.52011年医疗机构抗菌药物临床应用专项整治活动对抗菌药物的滥用起到明显遏制作用，专项整治活动已见成效。但遏制抗菌药物滥用是一件长期而复杂的工作，要坚持抓下去才能真正抓到实质，造福子孙后代。
参考文献
[1]卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[Z].卫医发[2004]285号.2004-08-19.
[2]王娜.胡永红.等.2009年我院抗菌药物用药强度分析[J].中国医院管理,2010,30(10):38-39.
（收稿日期：2012—06—12）
有限内固定结合单侧多功能外固定架治疗
胫腓骨严重开放粉碎性骨折
何成元（青海省贵德县人民医院外科811700）
【摘要】目的观察有限内固定结合单侧多功能外固定支架治疗胫腓骨严重开放粉碎性骨折的疗效。方法使用有限内固定(钢丝、螺丝钉、克氏针)结合单侧多功能外固定架固定胫骨，同时钢板、克氏针、钢丝固定腓骨治疗胫腓骨严重开放粉碎性骨折。结果本组42例随访6～24个月，平均12个月。伤口愈合情况：25例I期甲级愈合；15例皮肤发黑、坏死、经换药，皮瓣转移愈合；2例感染，经换药引流、分泌物培养、选用敏感抗生素、皮瓣转移及植皮后愈合，无一例骨髓炎。骨折愈合情况：40例于骨折术后13～32周愈合，平均18周；2例骨缺损致骨不连在伤口愈合后3个月行植骨+钢板内固定，术后3个月骨折愈合。另螺钉松动1例，松动伴钉道感染1例，经用酒精点滴钉孔痊愈，无血管、神经损伤。除1例踝关节僵直外，其余41例膝、踝关节功能正常。结论该手术操作简单，创伤小，复位好，固定可靠，是治疗胫腓骨严重开放粉碎性骨折的良好方法。
【关键词】胫腓骨开放粉碎性骨折；有限内固定；外固定架
各种外伤所致胫腓骨严重开放粉碎性骨折，采用传统的石膏外固定、跟骨牵引治疗，虽不易发生骨髓炎，但固定不可靠，骨折端易晃动，骨畸形愈合及骨不连发生率高，治疗时间长，病人生活质量差。切开复位钢板内固定虽然复位好，固定牢固，但钢板外露、伤口感染、骨髓炎发生率高。单纯外固定架对严重开放粉碎性骨折，固定不牢靠，术后骨折端易移位。我院2009～2010年采用有限内固定(钢丝、螺丝钉、克氏针)结合单侧多功能外固定支架固定胫骨，同时钢板、克氏针、钢丝固定腓骨治疗胫腓骨严重开放粉碎性骨折，取得满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组42例，均为胫腓骨(Ⅲ度)开放粉碎性骨折，其中男30例，女12例；年龄16～58岁，平均35岁。致伤原因：交通事故伤28例，重物砸伤12例，坠落伤2例；左侧22例，右侧20例；皮肤创口最长25cm，最短8cm。
1.2手术方法
本组42例全部急诊手术，术前补充血容量，纠正休克，处理危及患者生命的合并伤，采用全麻或硬膜外麻醉，扩大开放创口，彻底清创，注意保护软组织及骨膜。对腓骨闭合性骨折在腓骨骨折部另做一纵形切口，解剖复位腓骨，予钢板固定，对腓骨开放性骨折，予克氏针+钢丝固定。开放复位胫骨骨折端，根据具体情况，先用克氏针、钢丝、螺丝钉暂时固定骨碎片及骨折端，选用单侧多功能外固定架固定胫骨，视伤口污染及软组织损伤情况一期或延迟期闭合伤口。术后全身应用广谱抗生素，术后早期即可开始膝、踝关节的功能锻炼，2周后摄片，视情况加压棒加压1～2mm，6～8周视骨痂生长情况，去除加压棒，变静力性加压为动力性加压，4～5个月后X线片见有明显骨痂生成时，方可下地行走。
2结果
本组42例随访6～24个月，平均12个月。伤口愈合情况；25例I期甲级愈合，15例皮肤发黑、坏死，经换药，皮瓣转移愈合；2例感染，经换药引流、分泌物培养、选用敏感抗生素、皮瓣转移及植皮后愈合，无一例骨髓炎。骨折愈合情况：40例于骨折术后13～32周愈合，平均18周，2例骨缺损致骨不连在伤口愈合后3个月行植骨+钢板内固定，术后3个月骨折愈合，另螺钉松动1例，松动伴钉道感染1例，经用酒精点滴钉孔痊愈，无血管、神经损伤。除1例踝关节僵直外，其余41例膝、踝关节功能正常。
3讨论
3.1有限内固定胫骨
胫骨的有限内固定时并不损伤骨折处的软组织，不剥离骨膜，充分保留骨折端的血供，对于粉碎性的胫骨骨折，把其中几个体积较大的骨块解剖复位，在不剥离骨膜的前提下恢复胫骨的连续性和完整性，增加骨折固定的稳定性，有利于骨折愈合。
3.2腓骨的内固定
传统的胫腓骨骨折的治疗往往主张整复胫骨，腓骨不予处理，近年更多的学者重视腓骨的功能，特别认识到腓骨的固定对胫骨愈合、踝关节稳定的重要作用。腓骨的固定恢复了其连续性，使小腿肌肉紧张，发挥了肌肉的内夹板作用，限制了胫骨的移动，制止骨折块分离、旋转、移位，使骨折由极不稳定变为相对稳定，同时也增加了踝关节的稳定性，增加了胫骨固定的稳定性，使胫骨处于正常负重状态，减少了骨折端过度应力损伤。胫腓骨双骨折双固定共同发挥稳定作用，可以明显提高整个小腿骨关节力学优势，为骨折愈合奠定良好的基础。
3.2有限内固定结合外固定支架的优点
本方法极大限度地减少了钢板和髓内钉等内固定带来的并发症，又弥补了单纯外固定支架治疗粉碎性骨折的不足，使骨折固定更坚强、更稳定，有利于骨折愈合；外固定支架为桥式固定，跨越骨折端，有限内固定也并不损伤骨折断端软组织及骨膜，骨折端骨膜剥离少，血供破坏小，有利于骨折愈合和软组织修复;手术操作简单、易行、安全；有限内固定使粉碎骨折精确复位，且不易再移位;有限内固定与外固定支架结合应用，发挥了内外固定的互补协同作用，提高了骨折固定后的整体稳定性;利于术后早期功能锻炼，促进关节功能的恢复；观察创面及处理伤口极为方便，提高了局部创口的抗感染能力。
3.3后期处理
外固定支架的后期应力遮挡作用趋于明显[1~2]，所以要求术后6～8周去除加压棒，变坚强固定为弹性固定，加强应力刺激，促进骨折早期愈合，外固定支架在控制畸形，特别是成角畸形方面存在一定的问题[3]，且其在生物力学性能方面要弱于钢板及带锁髓内钉[4]，所以虽然术后可以进行早期功能锻炼，但肢体负重必须在骨折牢固愈合后，外固定支架的机械性松动在后期难以避免，从而影响固定的效果，这就要求密切随访，随时对万向关节和螺栓等进行紧固，成角畸形是可以避免的，定期回压外固定支架，增加骨折端的纵向压应力，是减少发生骨不连与延迟愈合的最佳方法。总之，使用有限内固定(钢丝、螺丝钉、克氏针)结合单侧多功能外固定架固定胫骨，同时钢板、克氏针、钢丝固定腓骨治疗胫腓骨严重开放粉碎性骨折使固定更为牢固和确切，有利于骨折和创面的愈合，是治疗胫腓骨严重开放粉碎性骨折良好方法。
参考文献
[1]张蒲，侯筱魁，王以友，等.应力保护影响骨外固定作用的实验研究[J].中华骨科杂志,1996,16(10):631-633.
[2]蔡志中,沈定芝,魏凤兰.外固定架超关节固定治疗严重胫腓骨下段开放性骨折[J].临床军医杂志,2000,28(4):97-98.
[3]潘志军,黄宗坚,袁中兴.重度开放性胫腓骨骨折的治疗[J].中华骨科杂志,1997,17(6):373-375.
[4]周来喜,林本丹,钟志刚,等.胫骨骨折三种固定器械的生物力学比较和临床研究[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(6):428-430.395.
（收稿日期：2012—05—02）