1四川省彭州市人民医院四川彭州611930；2四川省绵阳市中心医院四川绵阳621000
摘要：目的探讨腹腔镜盆腔淋巴结清扫的方法在临床的应用价值。方法对62例需要做盆腔淋巴清扫的妇科肿瘤患者先打开后腹膜解剖出盆腔间隙，显露盆腔髂血管区域的重要结构，再清扫淋巴结。结果62例患者全部在腹腔镜下完成盆腔淋巴清扫，手术时间40-62（51±11）min，术中出血20-100（60±40）ml，术后住院时间4-12（7.6±3.7）d，术后2-4d下床，术后1-4d进食，术后2-4d肛门排气，无严重并发症发生。结论解剖间隙暴露在妇科腹腔镜盆腔淋巴结清扫术中的应用使手术更精准、出血少、手术时间短、患者术后恢复快，此方法安全可行。
关键词：解剖间隙暴露；淋巴清扫；腹腔镜；妇科肿瘤
Anatomyoftheclearanceisexposedtoclinicalresearchingynecologicallaparoscopicpelviclymphnodecleaning
LiuGaoYan1zhangyong2
1pengzhou，sichuanprovincepeople'shospital，pengzhou，sichuan611930
2ofmianyangcentralhospitalinsichuanprovince，621000inmianyang，sichuan
Chengdusponsoredresearchproject：theprojectno.20140707
Pickto：objectivetoinvestigatethelaparoscopicpelviclymphnodecleaningmethodinclinicalapplicationvalue.Methods：62casesofthegynecologytumorpatientsofpelviclymphnodecleaningneedstobedonetoopentheretroperitoneumanatomyofthepelvicclearance，showtheimportantstructureofpelvicregionofiliacbloodvessels，andthencleanthelymphnodes.Results62patientsallcompletedinlaparoscopicpelviclymphnodecleaning，operationtime，40-62（51±11）min，intraoperativehemorrhage（60±40）20-100ml，postoperativelengthofhospitalstay（7.6±3.7）for4to12d，postoperativebed，2-4dpostoperative1-4deat，postoperativeanalexhaust，2-4dnoseriouscomplicationsoccurred.Conclusionanatomicalgapexposedapplicationingynecologicallaparoscopicpelviclymphnodeswereperformedtomakesurgerymoreaccurate，lessbleeding，shorteroperationtime，postoperativepatientswithrapidrecovery，thismethodissafeandfeasible.
【Keywords】anatomicalexposurelymphaticclearancecleaninglaparoscopicgynecologicaltumors
腹腔镜手术以其创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小、住院时间短、术后恢复快等优点，在妇科良性手术中已普遍应用。目前已过渡到部分恶性肿瘤，盆腔淋巴清扫术对了解淋巴有无转移、明确分期、估计预后、指导术后治疗有重要意义。腹腔镜淋巴清扫术［1］属于Ⅳ级手术，存在难度大、手术风险高。我们将2012年3月-2016年3月期间在彭州市人民医院做的腹腔镜盆腔淋巴清扫术62例，先通过解剖间隙暴露再清扫淋巴结，效果满意。现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
IB1-IIA期宫颈癌22例，Ⅰ子宫内膜癌18例，早中期卵巢癌21例，Ⅰ期外阴癌1例。
1.2手术方法
全麻截石位，常规气腹，打一个10mm穿刺孔和三个5mm操作孔。头低足高，显露术野。显露盆腔三条线：1.超声刀［2］打开髂外髂总血管表面腹膜直至旋髂深静脉，打开血管鞘显露髂外血管线，分离开髂外血管腰大肌间隙，显露闭孔神经。需要高位切除卵巢者就打开髂总血管水平处腹膜显露卵巢血管，是卵巢癌或者子宫内膜癌就打开腹主动脉腹膜显露腹主动脉和下腔静脉。2.从髂总腹膜向下分离显露髂内动脉直至闭锁的脐动脉。3.游离显露出输尿管。暴露以上三条线后再用超声刀结合百克钳由上至下、由外至内、由浅入深清扫腹主动脉旁淋巴结、髂总、髂外、髂内、腹股沟深、闭孔淋巴结，切除淋巴组织为完整一整块。标本装入标本袋经阴道取出，大量盐水冲洗腹盆腔。卵巢癌行子宫全切、双附件切除、腹主动脉淋巴盆腔淋巴清扫、大网膜、阑尾切除。子宫内膜癌行子宫全切、双附件切除、腹主动脉淋巴盆腔淋巴清扫。宫颈癌先盆腔淋巴清扫、子宫广泛切除、双附件切除或保留。外阴癌先经下腹部皮下气腹行腹腔镜腹股沟淋巴清扫、淋巴组织术中送冰冻病检，病理阳性再穿破原穿刺口进入腹腔行腹腔镜盆腔淋巴清扫、外阴单纯切除或根治切除。镜下凝闭各淋巴管，常规镜下缝合阴道断端，创面冲洗、止血、防粘连处理并安放引流管经穿刺孔引出，缝合穿刺口。术后送ICU观察，无特殊处理后送回病房。
2结果
2.1手术情况
所有病例均在腹腔镜下完成，没有中转开腹病例，1例旋髂深静脉髂外静脉处静脉壁破裂出血，镜下缝合血管止血成功。1裂右侧闭孔神经不全损伤，镜下给予端端缝合。4例锁骨下皮下气肿。手术时间40-62（51±11）min，术中出血20-100（60±40）ml解剖时未发生腹主动静脉、髂总动静脉、髂外动静脉、髂内动静脉、输尿管、膀胱损伤，无气栓发生。
2.2术后情况
住院时间4-12（7.6±3.7）d，术后2-4d下床，术后1-4d进食，术后2-4d肛门排气，无严重并发症发生，术后盆腔引流3-7（4．6±1．5）d，未发生肠梗阻、血栓、肺栓塞等其他并发症，无死亡。3例发生盆腔淋巴囊肿，经保守治疗好转变小。32例术后随访4．0-32．0（15．44±9．7）个月，经复查盆腔B超或CT，无淋巴结残留及复发。
2.3术后病理情况
盆腔淋巴结数量19-43枚（32±11），术后石蜡病理均与术前诊断（术前活检、锥切或诊刮或术中冰冻）吻合。
3讨论
腹腔镜盆腔淋巴清扫术属于妇科四级手术，手术过程复杂，对术者技术要求高，腹腔镜淋巴结清扫术的并发症主要是血管损伤及闭孔神经损伤，其次是输尿管、膀胱及肠管损伤，其中以血管损伤最为常见。有学者Chen［3］等用腹腔镜手术治疗295例子宫颈癌患者，血管损伤发生率2.37％，颜笑健等［4］报道190例腹腔镜子宫恶性肿瘤手术，发生大静脉损伤6例，发生率3.33%。
随着科技的发展，为了医疗安全和患者最小的损伤，国内学者董家鸿提出“精准肝切除”［5］，梁志清提出“基于间隙解剖法的精准解剖性广泛子宫切除术”，把间隙解剖应用于腹腔镜广泛子宫切除术上，广泛子宫切除手术的理想目标是治疗的有效性、手术安全性、临近器官和重要组织功能的保护和干预微创化的统一，目的均是为了腹腔镜子宫广泛切除手术更利于控制术中出血、减轻组织损伤、加速机体康复、膀胱直肠生理功能的保护等等［6］。
传统盆腔淋巴清扫术是边暴露边清扫，不容易全盘掌握盆腔血管神经分布或变异血管分布情况，容易出现损伤输尿管血管神经的情况。笔者针对IB1-IIA期宫颈癌行PiverIII型或C型宫颈癌根治术，或早期子宫内膜癌分期手术，或早期卵巢癌全面分期手术，或外阴癌盆腔淋巴清扫术，利用组织之间的生理间隙及超声刀的气体膨胀分离效应下［7］，按照解剖、层次、间隙、锐性的解剖原则，把解剖间隙暴露应用于腹腔镜盆腔淋巴结清扫术中，先显露盆腔“三条线”，即髂外动脉（其下方的闭孔神经）、髂内动脉线、输尿管线，使覆盖腹膜的盆腔由二维图像变成三维图像，把盆腔“雷区”（血管或变异血管、输尿管、闭孔神经）显示出来，术者避开“雷区”再快捷清扫盆腔淋巴结，使盆腔淋巴结清扫术转为盆腔器官精准解剖，从而减少血管损伤、闭孔神经损伤的机率，手术更安全。62例手术均成功，无术中及术后重要并发症发生。由于显露清晰，淋巴结淋巴管辨识清楚，直视下电凝淋巴管，术后发生淋巴囊肿几率小。解剖间隙的暴露使腹腔镜淋巴清扫手术更利于控制术中出血、减轻组织损伤、加速机体康复、膀胱直肠生理功能的保护等。
综上所述，解剖间隙暴露应用在腹腔镜盆腔淋巴清扫术中具有十分重要意义。
参考文献：
［1］粱志清等.腹腔镜淋巴结切除治疗妇科恶胜肿瘤的价值.第三军医大学学报.2001，23（12）：1463-1465
［2］张伶俐等.超声刀在腹腔镜下妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结清扫术中的应用.现代肿瘤医学.2016，24（07）：1114-1116
［3］ChenY，XuHc，LiYY，eta1．Theoutcomeoflaparoscopicradicalhysterectomyandlymphadenectomyforcervicalcancer：apro—speetiveanalysisof295patients[J]．AnnSurgOncol，2008，15（10）：2847—2855
［4］颜笑健等.腹腔镜广泛子宫全切除加盆腔淋巴结清扫术治疗子宫恶性肿瘤安全性分析．中国实用妇科与产科杂志，2007，23（12）：945-947．
［5］董家鸿，黄志强．精准肝切除-21世纪肝脏外科新理念.中华外科杂志，2009，47（21）：1601-1605.
［6］梁志清.基于间隙解剖法的精准解剖性广泛子宫切除-21世纪妇科肿瘤手术新理念.中国癌症杂志.2012，22（06）：419-423.
［7］张伶俐等.超声刀在腹腔镜下妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结清扫术中的应用.现代肿瘤医学，2016，24（07）：1114-1116.
基金项目：成都市科研课题：项目编号20140707