论文摘要
创伤失血性休克及其并发症是现代战创伤的主要死亡原因。非控制性失血性休克（uncontrolled hemorrhagic shock,UHS）现代战创伤休克的主要类型。液体复苏是休克早期救治的重要环节。限制性液体复苏是UHS早期液体复苏的重要进展,是降低UHS早期死亡率和后期多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）发生的重要手段。但目前对于UHS早期需不需要复苏、以怎样的速度复苏等问题存在较多争议。肠系膜淋巴循环与休克的发生、发展密切相关。研究显示,休克时肠系膜淋巴微循环障碍、淋巴管结构破坏及淋巴液成分改变;肠系膜淋巴的变化是休克后器官损害的重要原因;液体复苏可以改善肠淋巴循环。上述研究均来自出血已控制的休克（controlled hemorrhagic shock,CHS）,UHS的肠系膜淋巴循环情况未见报道。我们推测,肠系膜淋巴的变化也是UHS的重要事件;改善淋巴循环,减少由此所致的组织损伤,可能是限制性液体复苏重要机制之一。本研究建立了与野战实际接近的创伤非控制性失血性休克模型,观察早期不同复苏方式的治疗效果,并以淋巴循环为重点了解UHS的病理生理变化,观察限制性液体复苏对肠系膜淋巴循环的影响,从全新的角度探索UHS肠系膜淋巴的变化及限制性液体复苏的淋巴机制。研究目的1.建立一种贴近野战实际的腹部血管伤UHS模型;2.观察UHS早期限制性液体复苏的治疗效果;3.研究UHS肠系膜淋巴的变化规律并探索创伤UHS早期限制性液体复苏的淋巴机制。研究方法本研究分为三部分:1.模拟野战腹部创伤非控制性失血性休克动物模型的建立SD大鼠38只,左股动、静脉及左心室插管。分为假手术组、22G组、25G组及28G组。开腹,于腹主动脉中下段分别用22G、25G、28G三种针头横行穿刺造成活动性出血。模拟野战实际,将动物分为受伤早期、早期救助期、后期救治期及观察期四个阶段。不同阶段分别给予输液、手术止血等处理。监测血压（MAP）、中心静脉压（CVP）、血乳酸及ALT、Cr等,统计腹腔出血量及存活时间。2.模拟野战腹部创伤非控制性失血性休克早期液体复苏的应用研究SD大鼠60只,按照实验一的方法制作野战腹部血管损伤UHS模型（25G）,将动物分为四个阶段。分组:（1）假手术组。（2）无复苏组:整个研究期间均不给予液体复苏,医院救治期手术止血。（3）早期不复苏组:早期救助期不给予任何治疗,医院救治期给予3倍腹腔出血量的林格氏液在15min快速输入并止血。（4）早期快速复苏组:早期救助期以3mL/kg·min的速度快速输注的林格氏液,到医院救治期治疗同（3）。（5）早期限制性复苏组:于早期救助期以1 mL/kg·min缓慢输注林格氏液,到医院救治期治疗同（3）。检查MAP、CVP、心功能、血乳酸、红细胞比容及肝肾功能的变化,统计腹腔出血量及存活时间。3.腹部创伤非控制性失血性休克早期限制性液体复苏的淋巴机制研究SD大鼠60只,同实验二分组方法分为5组。用自制的金属导管穿刺肠系膜主淋巴管,持续引流淋巴液。25G针头腹主动脉穿刺制作UHS模型,模型制作及救治方法同实验二。连续观察4小时,监测MAP、CVP,记录淋巴流量,检测血浆及淋巴液蛋白及内毒素含量、TNF-α、丙二醛（MDA）含量、肠黏膜Chiu氏评分、组织含水量、组织血流量及组织髓过氧化物酶（MPO）含量。主要结果1.动物模型在血管损伤后动物MAP、CVP急剧下降,在5 min之内下降到最低值,然后缓慢升高。血乳酸均显著增高,损伤后4 h增高3-4倍,晚期ALT、Cr显著升高。腹腔出血量随着针头的增粗显著增加。三组动物平均存活时间分别为7min、50min和3860min。2.UHS早期复苏实验发现:（1）早期快速复苏组MAP快速升高,30min上升到57.0±7.2 mmHg,然后逐渐下降。限制性复苏组血压逐渐升高,到伤后60 min上升到62.1±9.4 mmHg,与对照组及早期不复苏组差异显著（p＜0.01）。（2）快速复苏组早期CVP短暂升高,限制性复苏组CVP无显著变化。（3）UHS动物dp/dt max由3984.2±445.6 mmHg/s下降到1415.7±216.2mmHg/s（p＜0.01）,LVSP由103.3±6.1 mmHg下降到31.2±4.0mmHg（p＜0.01）,心率由353±56次/分下降到271±35次/分（p＜0.01）,t（dp/dtmax）显著延长。早期快速复苏组dp/dt max、心率、t（dp/dt max）无显著改善,LVSP在快速上升后下降。限制性液体复苏组dp/dt max、心率显著升高、t（dp/dt max）显著缩短,与早期不复苏组及快速复苏组差异显著（p＜0.05）。早期不复苏组上述均无显著改善。（4）早期限制性复苏HCT在伤后1h下降不明显,与快速复苏组的快速下降差异显著（p＜0.01）。（5）早期复苏可以使血液乳酸水平的升高得到不同程度延缓,以限制性复苏组效果最明显。限制性复苏组伤后72 h ALT、Cr轻度升高,与早期不复苏组及早期快速复苏组差异显著（p＜0.01）。（6）腹腔出血量快速复苏组显著增加（由22.8mL/kg增加到27.7mL/kg,p＜0.05）,其它各组无显著增加（p＞0.05）。（7）无复苏组、早期不复苏组及快速复苏组动物平均存活时间为分别为76 min、907min及1142 min。各组之间死亡率均无显著差异（p＞0.05）。限制性复苏组平均存活时间为2968 min,72 h死亡率36.4%。3.UHS肠系膜淋巴循环的变化及限制性液体复苏的影响实验中发现:（1）正常大鼠肠淋巴流量为1.50±0.22 mL/kg·h,休克后肠系膜淋巴流量急剧减少到正常流量的1/4以下（p＜0.01）。早期快速复苏组肠淋巴流量快速升高,然后逐渐下降。限制性复苏组肠淋巴流量持续性上升,伤后120 min上升到4.79±0.15 mL/kg·h,达正常淋巴流量的3倍以上（p＜0.01）。（2）休克前后肠淋巴蛋白浓度无显著变化。早期快速复苏组肠淋巴蛋白含量下降但蛋白输出量快速升高,然后减少;早期限制性复苏组蛋白输出量渐进性持续升高。（3）UHS门静脉血内毒素无显著升高,复苏后各组之间无显著差异。UHS 4小时淋巴液内毒素含量为正常的3倍以上（p＜0.01）;限制性液体复苏后肠系膜淋巴液内毒素含量较其它复苏方式显著减少。（4）UHS淋巴液MDA含量显著升高。早期快速复苏组MDA升高幅度最大;早期限制性液体复苏淋巴液MDA的升高幅度显著低于快速复苏组。血浆MDA情况与淋巴液类似。（5）UHS淋巴液TNF-α含量非常显著升高;早期限制性液体复苏可以明显降低淋巴液TNF-α的升高。血浆TNF-α的变化与淋巴液相似。（6）病理组织观察见UHS空肠部分绒毛顶端破损,毛细血管暴露;限制性复苏组肠黏膜形态明显改善;其它各组改善不明显。（7）UHS后组织含水量无显著变化,早期快速复苏组肺及小肠含水量非常显著增高,并与其他各组差异显著;早期限制性复苏组肺及小肠含水量并无显著性升高。（8）UHS后小肠的血流量由2.75±0.67mL/min·g显著下降到1.18±0.51 mL/min·g（p＜0.01）;限制性复苏组织血流量为2.47±0.67 mL/min·g,与其它各组之间存在显著差异（p＜0.05或p＜0.01）。（9）UHS后肺及小肠MPO含量均非常显著升高。早期不复苏及早期快速复苏后MPO持续性升高,限制性复苏组MPO含量的升高明显减轻,与上述各组均存在显著差异（p＜0.05或p＜0.01）。主要结论1.腹主动脉穿刺损伤分阶段救治模型贴近野战实际,易于复制,是良好的腹部血管伤UHS模型。2.对于野战创伤中重度UHS,如果院前不进行复苏,只在后期（到医院以后）进行治疗,不能有效保护器官功能,减少死亡率。因此,早期液体复苏是必要的。3.UHS早期快速复苏并不能延长存活时间、增加生存率,反而导致血液稀释、增加腹腔出血量及补液用量。4.通过以早期持续性缓慢输液为特征的限制性液体复苏,虽然不能快速增加血压及有效循环血量,但能有效抑制血乳酸水平的升高,维持心、肝、肾器官功能,且不会显著增加腹腔出血量,从而延长UHS动物存活时间、增加存活率,具有良好的复苏效果。5.UHS肠系膜淋巴循环障碍。表现为肠系膜淋巴流量减少;肠系膜淋巴蛋白输出量减少;肠系膜淋巴内毒素含量增加;肠系膜淋巴炎性介质释放增加。6.UHS早期快速液体复苏及早期不复苏（医院救治期才开始复苏）不能显著改善肠系膜淋巴循环。7.UHS限制性液体复苏可以改善淋巴循环,减少内毒素自肠系膜淋巴的移位;减少淋巴液中炎性介质的产生;减少淋巴液脂质过氧化产物含量;减少PMN在组织的扣押;增加组织血流量,保护肠黏膜。8.肠系膜淋巴循环的改善是限制性液体复苏降低UHS早期死亡率及减少后期MODS发生的重要原因。