张肃川1刘伟平1张涛2
(1自贡市第一人民医院检验科四川自贡643000；2富顺县中医院四川自贡643000)
【中图分类号】R446.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0138-03
【摘要】目的了解本院培养阳性的临床标本中分离的病原菌分布及耐药情况,指导临床合理使用抗生素。方法对本院分离出的2836株致病菌的细菌鉴定及药敏试验进行回顾性分析。结果分离细菌以革兰阴性杆菌为主，共1770株，占62.4%，革兰阳性球菌352株，占12.4%，真菌589株，占20.8%。标本类型主要为痰标本占45.2%，血占35.1%，尿占10.4%，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主，对万古霉素、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南等较敏感；革兰阴性菌占前五位的为：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌。结论临床标本分离菌株呈现多重耐药性。应加强对怀疑感染病人进行细菌培养鉴定，以明确感染病原菌及其耐药情况，尽早准确合理应用抗生素,提高治愈率。
【关键词】临床培养标本细菌分布耐药分析
对我院2009年1月～2010月12期间送检的临床各类标本，包括：痰、血液、尿液、大便、胸水、腹水、脑脊液、脓液等，进行常规细菌培养及真菌培养，再做细菌鉴定及药敏试验，并对结果进行分析，希望能为临床的诊断和治疗提供有益的帮助。
1材料和方法
1.1材料
1.1.1标本来源我院2009年1月～2010月12月期间送检的临床各类标本。
1.1.2培养基血平板及巧克力色平板、念珠菌科玛嘉显色培养基为购买的郑州博赛科技有限公司产品。Mac、SS、KIA、沙保培养基等为自配的培养基，干粉为杭州天和的产品。
1.2方法
1.2.1不同类型临床标本接种相应的培养基。
1.2.2菌种的鉴定病原菌经VITEK32全自动微生物分析系统(法国梅里埃公司)进行鉴定,主要用两类鉴定卡，一类是针对G-菌用GNI、另类是针对G+菌用GPI。操作过程严格按《全国临床检验操作规程》和进行,标准菌株为金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)和大肠埃希菌(ATCC25922)。
1.2.3药敏试验按照标准[1]进行用VITEK32全自动微生物分析系统(法国梅里埃公司)进行药敏试验，主要用两类药敏卡，一类是针对G-菌用GNS-448、另类是针对G+菌用GPS。质控菌株构于中国微生物菌种保藏管理中心。
2结果
2.1分离菌的菌种种类和构成：2836株致病菌中以革兰阴性杆菌为主，共1770株，占62.4%，革兰阳性球菌352株，占12.4%，真菌589株，占20.8%。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主，其次为肠球菌、链球菌等；革兰阴性菌占前五位的依次为：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌。
2.2主要病原菌及耐药情况
青霉素对本菌的耐药为94.5%，对万古霉素、呋喃妥因、利奈唑烷、莫西沙星的敏感率高达95%。
大肠埃希菌产ESBLs率约47.6%，对氨苄西林、头孢唑林、头孢呋辛、庆大霉素、左氧氟沙星耐药率在60-80%以上，不产酶菌株的耐药率也在50%以上。肺炎克雷伯菌产ESBLs率约39.6%，对上述四种抗生素的耐药率在45%以上，不产酶菌株的耐药率在20%以上。两种细菌均对亚胺培南、美洛培南几乎全部敏感，大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为5.85%和3.25%。而肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为10.3%，对孢哌酮/舒巴坦的耐药率为3.24%。
铜绿假单胞菌具有多重耐药的特性，本菌敏感率较高的抗生素主要为阿米卡星78.9%、亚胺培南75.7%、美洛培南70.3%、头孢哌酮/舒巴坦57.0%、哌拉西林/他唑巴坦66.7%；而耐药率较高的为氨苄西林99.2%、头孢唑林、头孢西丁等耐药率几乎100%；对氧氟沙星、左旋氧氟沙星的耐药率接近50%。
3讨论
本院分离出的革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主。葡萄球菌可携带含有mecA基因，编码低亲和力青霉素结合蛋白导致耐甲氧西林（MRS），对所有青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类和β-内酰胺抗生素/酶抑制剂耐药，并可同时对氨基糖甙类、大环内酯类和四环素类耐药。结果表明，万古霉素、呋喃妥因、利奈唑烷、莫西沙星等是治疗该类细菌重症感染的首选药物。
大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌是临床主要产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的菌株，现已发现的ESBLs有30多种，临床常见的有SHV型和TEM型ESBLs，分子生物学分类的A类酶，Bush功能分类的2b组［2］，是由质粒介导的。ESBLs可水解不耐酶的广谱头孢菌素如头孢噻肟、头孢他啶、单酰胺菌素类及青霉素类，故产ESBLs菌对这些抗生素都呈高度耐药状态，产ESBLs菌而且对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类有交叉耐药现象［3］。该酶由质粒介导，产此酶的菌株对青霉素、头孢菌素和氨曲南耐药。对于ESBLs引起感染，碳青霉烯类抗生素是治疗产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的菌株的最佳选择，其次是β-内酰胺酶抑制剂的复方抗生素制剂。
近年,非发酵革兰阴性菌感染呈上升趋势。非发酵菌细菌多为条件致病菌，耐药性高，临床主要包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食黄单胞菌，其中铜绿假单胞菌在医院感染中非发酵菌感染占第一位。鲍曼不动杆菌对氨苄青霉素、一二代头孢和一代喹诺酮天然耐药，并可有多重耐药性，临床治疗困难。本菌对亚胺培南、美洛培南等碳青霉烯类抗生素敏感率相对较高。
另外，我院临床各类标本培养分离率中，念珠菌占20.77%，明显高于其他文献报道。可能是我院工人送检标本到检验科的时间远远超过病人留取标本的时间（>2H）。标本易污染、苛养菌易死亡、杂菌易大量繁殖等，这些都可造成培养结果的不准确性，误导临床诊治疾病，所以对培养标本按要求留取并及时送检非常重要。
参考文献
[1]NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards.Performancestandardsforantimicrobialtesting.Ninthinformationalsupplement.NCCLS,2005.32～36.
[2]PhilipponA,ArletG,LgrangePH.Originandimpactofplasmidmediatedexterdedspecturmbetalactamases[J].EurJClinMicrobiolInfaceDIS.1994,1:17.
[3]杨敬芳,李继红,王鑫,等.6445份血培养分离菌的分布特征及耐药谱型研究[J].中华医院感染学杂志,2003,13(6):575～577.