广西柳州市妇幼保健院蓝凤林董文燕545001
摘要目的总结我院开展腹腔镜辅助下行小儿先天性巨结肠根治术的护理方法和效果。方法选取本院纳入腹腔镜手术指征的先天性巨结肠患儿10例，在腹腔镜辅助下行巨结肠根治术，给与患儿提供高质量的专业护理，积极采取有效的护理对策。结果经腹腔镜治疗后患儿手术日排便，无肛周感染，恢复快，无护理并发症，术后一周均治愈出院，家属满意。结论先天性巨结肠的患儿加强术前、术后等护理环节，提高患儿的治愈率，减少其并发症。
关键词腹腔镜辅助治疗先天性巨结肠手术护理
先天性巨结肠是由于直肠或结肠远端的肠管持续痉挛，粪便淤滞于近端结肠，使该肠段出现肥厚、扩张，是小儿外科最常见的消化道畸形之一，临床表现以便秘为主［1］，病变肠管神经节细胞缺如，该病的发病率近年来持续增高［2］，目前先天性巨结肠的治疗方法有很多，绝大多数需要开腹或经肛门结肠拖出术，我院收治2015年1月-2016年1月纳入腹腔镜手术指征的先天性巨结肠患儿10例，实施微创手术，手术伤口小，时间短，手术后腹部无切口，患儿恢复迅速，对其采取有效的护理方法，效果满意，具体情况汇报如下
1资料和方法
1.1临床资料
本组10例患儿，男8例，女2例，年龄1月-7个月，平均体重为4.92Kg,患儿入院后均行X线钡剂灌肠摄片诊断为先天性巨结肠，影像学表现为长段型。均行腹腔镜巨结肠根治术治疗，术中快速冰冻切片及术后病理报告均符合术前诊断。
1.2手术方法
患儿在气管插全身麻醉下，取头低平卧，进行常规皮肤消毒，Trocar放置脐（适宜≥3个月）及左上腹部及右下腹壁或脐与剑突间（适宜﹤3个月）及左上腹部及右下腹壁3个Trocar，在腹腔镜直视下找到结肠移行段和扩张段，取活检确定手术切除范围，根据需要决定系膜血管的离断水平和范围，使切除段游离，紧贴直肠壁游离至腹膜反折水平后中转截石位，转向肛门处经齿状线上1.5cm至3.0cm处游离直肠粘膜，向上游离直肠肌层及浆膜层至腹膜反折处，经肛门拖出腹腔镜下游离病变肠管，离断肠管，近端正常结肠拖出至肛缘水平与肛管粘膜皮肤相吻合［3］。
2结果
10例患儿在腹腔镜辅助下顺利完成手术，术中出血量极少，术后48小时拔除肛管，给于流质饮食，术后14天开始扩肛,20min/次，患儿出院后半月、1月、2月每月间隔1次至术后6个月进行随访，患儿进食好，无呕吐，无腹胀，排便4-6次/日，无腹泻，无小肠结肠炎及吻合口狭窄等并发症发生，治愈率达100%。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理：因患儿年龄小，机体对手术的耐受力差，同时家长对微创手术了解少，思想压力大，常常出现焦虑，患儿会出现惶恐不安、反抗和不配合现象，责任护士应经常与家长沟通，告知各项检查及操作的目的，手术的优点，术后可获得良好的排便功能，且具有创伤小，并发症少、恢复快等，使其消除顾虑，积极配合手术。平时护士走进病房多关心、抚摸及抱抱患儿，与患儿及家长建立良好的护患关系。
3.1.2肠道准备：患儿诊断为巨结肠及家长同意做术前准备后，护士应积极与家长沟通，告知术前患儿进食流质饮食，主要以母乳为主。我科主要采用回流灌肠清洁肠道，介绍回流灌肠术目的，肠道准备时间，术前回流灌肠对治疗该疾病尤为重要。回流灌肠术每天1次，灌肠时用温的生理盐水(39-41℃),每次灌洗量为每公斤体重100ml,持续7-14天［4］，目的是清除患儿肠道内的积粪，缓解腹胀，保持肠道清洁，减少手术时肠道污染的可能。该项回流灌肠术由两名专业护士共同完成，一名护士负责插管及注水，另外一名护士负责按摩腹部，洗肠时注意保暖，观察患儿的面色、呼吸、哭闹情况及排出的颜色、量，保证出量大于入量，如灌肠时发现流出液为鲜红色，应立即停止灌肠，并报告医生，采取相应的紧急处理。
3.1.3保证营养摄入，纠正水电解质紊乱患儿入院时常表现为不全性肠梗阻，易出现脱水，电解质紊乱、贫血、营养不良等症状，应保持静脉通畅，保证出入量平衡，给与营养支持，鼓励患儿进食富有高蛋白、高热量、高维生素的流质饮食，增强体质，提高机体免疫力，增强对手术的耐受力。
3.1.4术前准备：术前备皮，先用石蜡油清洁脐窝、腹部及会阴周围皮肤，再用75%酒精消毒，术前禁食、禁饮12小时，建立静脉通路给与补液处理。术前晚、术晨给与回流灌肠各一次，并用甲硝唑每公斤体重7.5mg保留灌肠，术晨留置胃管，术前30分钟预防使用抗生素。
3.2术后护理
3.2.1严密观察生命体征的变化患儿体重小于5Kg手术完毕返回病房置于开放式暖床上保暖，并由专人护理，给于低流量吸氧，严密观察患儿出现类似呼吸性酸中毒的表现，注意观察患儿神志、面色、血压及血氧饱和度的变化。去枕平卧6h，头偏向一侧，保持呼吸道通畅［5］，密切监测心电监护、中心静脉压和血气分析的变化，根据患儿中心静脉压的变化调节输液速度，常规使用微量泵维持输液，保证液体均衡输入。
3.2.2管道的护理患儿回病房之后，责任护士与手术室护士共同核对患儿身上管道标识，保证所有管道均有标识，固定好各个管道，保持引流管通畅，观察记录各种引流液的颜色、性质、量。禁食期间留置胃管行有效胃肠减压，减轻腹胀，根据患儿恢复情况，术后48h拔除胃管于流质饮食。患儿在全身麻醉下手术后常规留置尿管，防术后尿潴留及观察患儿尿量，尿袋每3d更换1次，一般术后留置尿管5d，每天进行会阴部护理。患儿术后常规放置肛管，一是起到扩肛作用；二是保证排气及分泌物排出通畅，避免腹胀，促进吻合口愈合，防术后小肠结肠炎。因此，术后要固定好肛管，在肛管末端连接引流袋，注意观察引流物的性状，患儿无腹胀、排便顺畅后拔除肛管。
3.2.3营养支持患儿术后禁食期间，按液体需要量和根据患儿尿量调节输液速度，保证静脉24h均衡输入，必要时给与少量营养物质，患儿肠蠕动恢复后，给与少量饮食，每次1/3量开始喂养，若无呕吐及腹胀，排便通畅，逐渐增加1/2量至正常的喂养。
3.2.4肛周护理患儿全麻清醒后给与更换体位，将床头抬高15°，有利于体位引流，患儿肛周有分泌物时，先用0.9%生理盐水清洁，干燥后用远红外线照射q4h,每次20-30分钟，保持局部清洁、干燥，同时促进伤口愈合。
3.2.5出院指导患儿出院前护士向其家长做健康宣教，让家长掌握患儿的喂养要点，有意识地培养患儿养成按时排便的习惯，要保持肛周皮肤的清洁，指导家长扩肛并定期复诊。
参考文献
［1］施诚仁，金先庆，李仲智主编小儿外科学［M］.北京：人民卫生出版社,
2010：312:319.
［2］杨春玲经肛门结肠拖出术治疗先天性巨结肠护理体会［Ｊ］.中国卫生标准管理，2015(3)：215-216.
［3］李龙,李索林主编小儿腹腔镜手术图解［M］.上海：第二军医大学出版社，2005:112-115.
［4］蒋艳腹腔镜辅助改良Soave术根治小儿先天性巨结肠的护理［Ｊ］.山西医药杂志,2014，43（9）：1072-1074.
［5］黎敏妇科腹腔镜术后腹胀原因及护理对策分析［Ｊ］.中国医药指南,2013，11（17）:747-748.