超声引导下腋静脉穿刺术的评价及最佳穿刺点的确定

论文摘要

目的：观察腋静脉的解剖,明确腋静脉与周围组织的关系,评价超声引导下腋静脉穿刺置管的效果并拟定最佳穿刺点。方法：第一阶段超声测量定位腋静脉,收集样本121例,年龄20-75岁,身高150-180cm,BMI18.5-24.9kg/m2。用超声测量胸前区腋静脉段及伴行腋动脉的深度、直径、距锁骨的距离、距胸膜的距离以及动静脉之间的距离。其中21例纳入左侧测量组,12例行右上肢外展0°及90°的对比测量。第二阶段超声引导腋静脉穿刺,取21例择期全麻手术需要予深静脉置管者,ASAⅠ-Ⅱ级,身高、年龄及BMI与第一阶段相同,根据第一阶段统计结果描记腋动静脉体表投影,采用超声实时引导和平面内技术行腋静脉穿刺置管,术中记录进针角度、进针深度、穿刺次数、穿刺点至锁骨的距离以及是否产生并发症；术后随访记录导管留置时间、换药护理及患者舒适度。总结胸前区腋静脉最佳穿刺点并评价效果。结果：腋静脉第二段适合作为中心静脉置管的入路。根据超声观察的胸小肌覆盖率,锁骨下缘中点外1cm-3cm处属于腋静脉第二段区域。由内向外,腋静脉与锁骨的距离增大,腋动静脉之间的距离增大,胸膜能见率也越低。不同性别间,腋动静脉的深度有显著统计学差异,但该差别无临床意义。女性样本中,不同的BMI区组间其腋动静脉深度亦存在显著统计学差异,但该差异同样无临床意义；男性样本中,BMI的不同对腋动静脉深度没有显著影响。上肢外展90°位时,在拟穿刺区域内腋静脉深度变浅,但动静脉距离缩小反而致穿刺风险增大。左右两侧比较,在锁骨下缘中点及中点外1 cm处,左侧腋静脉走形较陡直,中点外2cm及其外侧,两侧腋动静脉至锁骨距离基本一致。采用平面内技术行实时超声引导腋静脉穿刺置管,在锁骨下缘中点外3cm纵线上,穿刺点至锁骨距离为5.22±0.43cm,向锁骨中点内1 cm处进针,平均进针角度42±4°,平均进针深度4.6±0.6cm,平均穿刺次数1.6次。无血肿、气胸、神经损伤等并发症。术后随访导管平均留置时间为11天,一例穿刺处稍红肿,余未见感染及不适。结论：选择胸前区腋静脉第二段作为中心静脉置管的通路具有可行性,患者无明显不适主诉。选择锁骨中点外3cm纵线上,距锁骨下缘5.3cm处为穿刺点,采用超声实时引导即可成功完成穿刺置管,该可视化技术能降低风险、提高一次成功率及有效防止并发症。但如何在盲探下使其具有同等的安全性仍需进一步研究。

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