庞秀英（四川省自贡市荣县人民医院四川自贡643100）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2010）32-0098-03
【摘要】目的2007年1月收治的46例破伤风病人应用肠内营养和联合气管切开术治疗护理；与2007年元月以前的42例进行对照。方法在大剂量的使用镇静剂后再用冬眠合剂维持，在行气管切开术时同时放置胃管（鼻饲）。结果46例的体重减轻并不明显，痛苦明显减轻，住院日缩短，降低医疗费用，治愈率高，病死率低。与42例对比具有显著性差异（P＜0.05）。结论肠内营养和联合气管切开术的治疗护理，可以抢救重型破伤风病人。
【关键词】肠内营养破伤风联合置管护理
破伤风是一种严重的急性特异性感染，重症破伤风患者常因牙关紧闭，局部或全身肌肉呈阵发性强直性痉挛、喉痉挛窒息，严重的肺部感染及全身衰竭而死亡。我院于2007年元月至今共收治破伤风46例，除给予镇静、解痉和破伤风抗毒素外，应用肠内营养（管饲）以及及时行气管切开术等治疗；与2007年元月前7年42例进行对照，其病人的体重减轻、痛苦程度、住院日、治疗费用、治愈率、病死率等两种方法具有显著性差异（P<0.05）。
1临床资料
本组46例，男31例，女15例，年龄最大者75岁，最小者7岁，角弓反张23例,抽搐持续时间30s至5min，间隔时间20min至1h24例，气管切开36例。对照组42例，男28例，女14例，年龄最大72岁，最小8岁，有角弓反张20例；抽搐持续时间30s至5min，间隔时间20min至1h19例，气管切开16例。
2肠内营养（管饲）及联合气管切开术的应用
2.1病人入院，根据病情特别是无抽搐、牙关紧闭的情况下，遵医嘱使用大剂量的镇静剂，方法是静脉推地西泮20—50mg后，再持续滴冬眠合剂5%GS500ml加氯丙嗪50—100mg加异丙嗪50—100mg加杜冷丁50—100mg（地西泮能特异性地作用于大脑边缘系统，除有镇静效果外，还具有较强的肌肉松弛及抗痉作用）[1]，使病人安静入睡；无抽搐时行气管切开术联合管饲。有研究表明，应用食管、气管联合套管状态下，能提高置管一次成功率，减轻病人的反应（烦躁、恶心、呕吐、抽搐）[2]。
2.2胃管选用硅胶管，在置入前把硅胶距离斜吸入孔8cm的长管壁上相互交错120°剪3—4个孔[3]，这样有利于营养食物的注入通畅。
2.3在置管时对患者取仰卧位，床头抬高20—30°，当胃管插入5—7cm达咽喉部时，喂服患者少许温水（37—38°C），使其产生生理反射做吞咽动作，此时插管阻力小，可缓速将胃管插至胃部[4]。有观察表明，缓速和快速置管的比较，缓速插管成功率为97.6%，快速插管为66.7%[5]，所需的时间分别为（25±3.2）s和（12±0.8）s[6]。插管成功后，给予一次性鼻贴固定。每天更换1次，同时观察滑脱情况，一次性鼻贴上设计有一个可以牢固锁定胃管的卡塞能有效防止胃管滑脱[7]。固定后用注射器回抽，先注入温开水，再注入牛奶、蛋花汤、肉汤、菜汤、药物等，以保证基础能量消耗供给。减少病人的痛苦和提高机体的抵抗力，从而成功抢救了重型破伤风患者，使治愈率提高，死亡率降低。
3使用肠内营养及气管切开的原因
3.1本组病人也考虑给予胃肠内营养，如每天静脉给予脂肪乳、血浆、血蛋白、氨基酸、高能量合剂等，但由于病人都来自农村，家庭经济无法承受此费用，故此项措施难以实施；但破伤风病人处于一种高代谢状态，产热量增加到基础水平的10—16倍[8]，机体对热量和氮源的需求增加，而病人不能进食或进食甚少。如此长期消耗，则依赖于脂肪和蛋白质的糖异生来维持内热能。有人对早期肠内和肠外营养观察表明：早期肠内营养支持较肠外营养支持能显著减少患者肝功能及其他方面的异常变化[9]。
3.2气管切开可以避免置管引起的喉痉挛、抽搐导致窒息等并发症。在气管切开时密切观察患者的生命体征，尤其是呼吸、血压的变化，在气管导管内导管选用了一次性硅胶制品，其优点是：（1）减少工作量（无需每天煮沸消毒4—5次）；（2）在插管期间呼吸通畅，无堵管现象，拔管后管腔无黏痰；（3）为硅胶产品，生物相容性好，对组织刺激小[10]。
4结果
本组病例中重型破伤风24例，全部使用肠内营养及气管切开术，或单纯使用肠内营养。病人营养状况改善，体重减轻（3.2±1.1）kg，平均抽搐天数（7.8±2.1）天，住院日数（14.5±2.6）天，住院费（人民币）5243±174元，有并发症2例，死亡1例，自动出院2例，治愈43例，病死率2.2%，治愈率93.5%。
对照组，体重减轻（5.6±2.3）kg，平均抽搐天数（9.1±2.2）天，住院日数（17.8±3.3）天，住院费用（7252±217）元，有并发症13例，死亡8例，自动出院3例，治愈31例，病死率19%，治愈率73.8%。
两组经统计学处理，具有显著差异性，P<0.05。
5护理
5.1抽搐的观察破伤风病人由于对任何微小刺激均可引起全身抽搐，角弓反张，牙关紧闭，张口困难等一系列症状发作。每一次抽搐护士应密切观察病人抽搐的持续时间，间隔时间，是面部、四肢肌肉的小抽搐，还是牙关紧闭、角弓反张的全身抽搐，并详细记录，为医生调整治疗方案提供信息。
5.2气管切开术后患者行持续气管内滴药，有利于湿化气管，稀释痰液，抑制细菌生长，对预防呼吸道感染效果明显[11]。
5.3吸痰的护理
5.3.1吸痰前的护理A.预防缺氧，分别在吸痰前、中、后给予高浓度氧1—2min（4L/min）；B.湿化气道，（国外研究证明，湿化剂不采用生理盐水）用20—30℃的开水；C.雾化吸入。
5.3.2吸痰中的护理操作中严格无菌操作，一次性痰管需每次更换，必须洗手、戴口罩；气管内吸引时选择吸引管的外径与气管插管的内径比应<0.5，提倡浅表吸痰法。吸痰管插入深度以不超过气管导管和接点总长度1cm为宜；吸痰负压在10.64—15.96kpa,插入吸痰管的过程关闭负压[12]。现在有一种先进的密闭式吸痰管，但是费用太高，病人无法承受。
5.3.3吸痰后的护理吸痰后立即给予高浓度氧1—2min，观察患者的神志、监测生命体征、血氧饱和度等。
5.4由于联合置管，患者的语言交谈障碍，只能通过面部表情、手势以及躁动来表达各种需求。只能通过目光接触、面部表情、触摸身体、沉默等方式进行信息交流，可跨越语言不通的障碍。因此，在临床护理中，应重视并灵活运用非语言交流的技巧。正确判断病人的需求，重视体语观察，才能更好地服务于病人，提高护理质量。
5.5各种治疗护理应尽量集中进行，以减少刺激。
5.6鼻饲饮食的护理要注意食物的量、性质、温度及灌注的速度；注意观察胃肠症状和大便形状；鼻饲的餐具定期消毒，鼻饲管在无堵塞、扭曲和鼻腔黏膜损伤的情况下，一般不更换。因在插管和拔管时而刺激咽喉部会引起喉肌痉挛。另外根据病种特点，经积极治疗1—2周后抽搐已消失或减轻，便可自行进流质饮食等。本组病例，鼻饲管保留时间最长13天。
5.7加强口腔、皮肤等基础护理，以预防并发症。
经过我们的临床实践，采用所述方法，对破伤风病人联合置管，既稳妥又安全，不必为镇静药所造成的呼吸抑制的副作用而担忧，可有效地应用镇静剂控制大抽搐。有利于给药和维持营养；补充消耗，增强抵抗力，降低费用，提高治愈率。
参考文献
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