硝酸甘油对重度妊高征剖宫产妇血浆内皮素与一氧化氮及其合酶的影响

论文摘要

研究背景：妊娠高血压综合征（PIHS）是妊娠中晚期发生于母体的以持续性、进展性高血压、大量蛋白尿、显著水肿为主要临床表现的征候群[1]。重度妊娠高血压综合征（sPIHS）是该病发展较严重阶段,包括先兆子痫和子痫。发生PIHS确切机制尚不清楚,目前认为滋养细胞功能异常是PIHS发病中心环节[2]。母体反复遭受寒冷刺激和免疫学因素异常可能是重要诱因。病理生理改变包括全身小动脉持续痉挛和血管内皮受损,导致重要脏器供血不足,功能损害。病情复杂,临床缺乏有效治疗措施。先兆子痫治疗不及时或治疗方法不当,极易发展成子痫,严重威胁母儿安全。文献报道内源性血管舒缩因子——ET-1、NO及eNOS间相互作用在该症候群发病及病情进展、疗效判定和疾病转归过程中起着重要作用,ET-1/NO比值失调既可能参与PIHS发病,又可作为衡量PIHS病程进展及疗效判定的指标[3]。硝酸甘油（nitroglycerin, NTG）作用机制是与小血管内皮细胞内生物分子上的巯基（SH）结合,生成内皮细胞依赖性舒张因子——NO, NO自内皮细胞弥散至小血管平滑肌细胞（SMC）,激活SMC鸟苷酸环化酶,使细胞内环鸟苷酸（cGMP）生成增多,继而细胞内Ca2+浓度降低,抑制兴奋-收缩偶联过程,SMC松弛,血管舒张[1]。微量NTG干预,等同于补充外源性NO,必然对sPIHS产妇血浆ET-1、NO、eNOS及ET-1/NO比值产生影响,增加子宫胎盘血运同时[5],改善母体疾病转归和母儿预后。目的：探讨静脉持续泵注微量NTG对合并sPIHS、连续硬膜外麻醉（CEA）下剖宫产妇血浆ET-1、NO以及eNOS水平的影响。方法：选择sPIHS剖宫产孕妇30例,入室后监测无创动脉血压（NBP）、心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）,开放一侧上肢静脉,左侧屈曲卧位,常规选L2～3间隙正中入路行硬膜外穿刺,阻力消失法确认硬膜外穿刺成功,头向置管3cm固定。平卧后注入试验剂量2%利多卡因3ml,3min后无脊麻征,再注0.75%罗哌卡因10～12ml作为首次量。针刺测痛法,阻滞平面固定在T6～T8视为硬膜外麻醉满意。此时开始用微量泵（浙江史密斯医学仪器有限公司WZ-50C6T型）以6～8μg/kg/h速率持续静脉输注NTG, （NTG 5mg加生理盐水稀释至50m1）至手术结束。术毕停止输注NGT,记录NGT输注总量。分别于开放静脉后即刻、硬膜外阻滞满意后即刻和手术结束即刻三个时点,抽取静脉血5 ml置入无抗凝剂试管中,静置1小时除去凝集物,以3000r/min转数离心10min,提取血清,-18℃冷冻保存,各测ET-1、NO、eNOS （KDC-40型低速离心机科大创新股份中佳分公司）。胎儿娩出后,常规行新生儿复苏和Apgar评分,静注哌替啶氟哌利多合剂2-3ml和咪唑安定2-3mg使产妇入睡。ELISA法测定血标本中ET-1含量（美国R&D公司96T型酶联免疫吸附试剂盒,批号LOT201001一DZE10711）：ELISA法测定eNOS含量（美国R&D公司96T型酶联免疫吸附试剂盒,批号LOT201001一DZE10375）；硝酸还原酶法测定标本中NO含量（试剂盒由南京建成生物研究所生产,批号20100118）。检测结果采用SPSS13.0软件进行数据处理,计量资料以均数±标准差（χ±s）表示,采用随机区组设计的两因素方差分析（two-way ANOVA）。计数资料采用岔检验,ppy<0.05为差异有统计学意义。结果：这罩规定开放静脉后即刻为麻醉前时点；硬膜外阻滞满意后即刻为麻醉中时点；手术结束即刻为麻醉后时点。麻醉前时点本组孕妇血压均处于较高水平，SBP>170mmHg12例（40%）,DBP>100mmHg24例（80%）,最高1例血压200/130mmHg; HR>100bpm22例（73%）；Sp02在95～98%之间。硬膜外阻滞奏效后,血压和心率呈下降趋势,SBP平均降幅10%～25%,DBP平均降幅10%～20%：HR<100bpm; SpO2升至100%。比较麻醉前与麻醉中时点的血压、心率、SpO2变化,经统计检验p<0.05,差异有统计学意义。麻醉中时点后,立即开始泵注NTG直至麻醉后时点,即手术结束即刻,平均泵注速度为6-8μg/kg/h,平均泵注时间为37±5min。本组孕妇血压延续了硬膜外阻滞后的下降趋势,全组SBP平均续降3%～8%,DBP平均续降3%～6%；HR保持在<100bpm水平；SpO2均达到100%。比较麻醉中与麻醉后时点的血压、心率、SpO2变化,经统计检验p<0.05,差异有统计学意义。三个时点产妇血浆ET—1水平呈阶梯状逐渐下降,麻醉前处于较高水平,麻醉中较比麻醉前降低,泵注NTG后续降,降低过程直至麻醉后时点,手术结束即刻（p<0.05）；NO水平与ET—1呈反向变化,麻醉前处于较低水平,麻醉中较比麻醉前升高,泵注NTG后续升,升高过程直至麻醉后时点,手术结束即刻（p<0.05）；血浆eNOS变化水平与NO水平相平行（p<0.05）。ET—1/NO比值在麻醉前时点为1.29±0.19；在麻醉后时点降至1.00±0.13；平均下降23.316%,二者比较p<0.05,差异有统计学意义。连续硬膜外麻醉与泵注NTG存在协同作用,使ET一1/NO比值呈下降趋势,这对增加子宫胎盘血运,改善母体疾病转归和母儿预后均有现实意义。结论：连续硬膜外阻滞复合静脉泵注微量NTG有利于提升sPIHS剖宫产妇血浆NO以及eNOS水平,降低ET-1水平,改善ET-1/NO比值。有效降低产妇体循环和肺循环阻力,改善围术期母体低排高阻的血流动力学状态,增加子宫和胎盘的血运,降低sPIHS剖宫产妇相关并发症发生率,提高sPIHS剖宫产新生儿生存率,有一定临床意义。

论文目录

• 中文摘要
• Abstract
• 缩略语
• 前言
• 研究现状、成果
• 研究目的、方法
• 1 对象和方法
• 1 受试对象和试验材料
• 2 麻醉处理
• 3 观察及监测指标
• 4 统计分析方法
• 2 结果
• 1 一般资料统计
• 2 实验室检查结果
• 3 麻醉效果评价
• 4 新生儿抢救结果评价
• 5 对产妇疗效韵评价
• 5.1 对手术疗效的评价
• 5.2 对心理疏导的评价
• 5.3 对麻醉管理疗效的评价
• 6 术后随访
• 3 讨论
• 1 本试验的有效性及其原因分析
• 1.1 重度妊高征的病生理改变和试验处理措施
• 1.2 NO、ET-1、eNOS三项核心指标
• 1.3 有关连续硬膜外阻滞的优点与不足的分析
• 1.4 罗哌卡因的特性分析
• 1.5 咪唑安定的作用分析
• 1.6 曲马多的作用分析
• 1.7 艾司洛尔的作用分析
• 1.8 术中血流动力学平稳的意义
• 1.9 试验中的补液方法和理论依据
• 1.10 心理疏导在试验中的意义
• 2 试验设计和方法学
• 3 本试验的不足之处
• 结论
• 参考文献
• 发表论文和参加科研情况说明
• 综述 重度妊高征孕妇血浆内皮素和一氧化氮及其合成酶变化的研究进展
• 参考文献
• 致谢