论文摘要
多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndrome, PCOS）是育龄妇女最常见的妇科内分泌疾病之一,是无排卵性不孕的主要原因。PCOS患者由于内分泌紊乱,常常存在排卵障碍,即使有自主排卵的PCOS患者妊娠率也较正常妇女低下,或在应用促排卵方法时,仍然存在高排卵率、低妊娠率的现象。其原因可能是PCOS患者子宫内膜容受性下降所致。部分不孕的PCOS患者,往往会采取IVF-ET（体外受精一胚胎移植In vitro fertilization-embryo transfer, IVF）或者IVM（未成熟卵母细胞体外培养,In vitro maturation, IVM）解决生育问题。子宫内膜容受性是妊娠成功的一个重要因素。近年来,胞饮突作为评价子宫内膜容受性的形态学指标已经被广大学者所接受,同时一些内膜蛋白的表达能够更好的显示着床期子宫内膜的功能状态。其中整合素（Integrin）（尤其是αvβ3）和骨桥蛋白（Osteopotion,OPN）在子宫内膜的表达呈周期性,在子宫内膜中的高表达与子宫内膜植入窗的开启一致,是目前公认的子宫内膜容受性标志物。在黄体发育延迟、输卵管积水、子宫内膜异位症等原因所致的不孕妇女中,αvβ3在植入窗期的子宫内膜中表达明显下调。本文以PCOS患者植入窗期的子宫内膜为研究对象,从形态学、超声学、分子生物学和内分泌学四个方面了解其子宫内膜容受性的状态,以寻找其妊娠率较正常育龄期妇女低下的原因,为PCOS患者不孕的治疗提供理论依据。本研究分两部分对PCOS患者植入窗期子宫内膜容受性进行探讨。第一部分为:胞饮突在多囊卵巢综合征患者植入窗期子宫内膜的表达与分析;第二部分:整合素β3和骨桥蛋白在多囊卵巢综合征患者植入窗期子宫内膜的表达与分析。第一部分胞饮突在多囊卵巢综合征患者植入窗期子宫内膜的表达与分析目的扫描电子显微镜观察有自主排卵的或无自主排卵经促排卵治疗的PCOS患者植入窗期子宫内膜胞饮突的超微结构和发育情况,及其影响因素。方法采用病例-对照研究的方法,选取15名典型PCOS患者（7例自主排卵和8例促排卵）和15名正常对照妇女,月经810d起行阴道超声动态监测卵泡发育,排卵后第7d以取内膜器在消毒下行子宫内膜活检。HE染色后观察子宫内膜的一般组织学形态;SEM（Scanning electron microscope, SEM）观察子宫内膜腔上皮的超微结构-胞饮突的形态和发育情况;阴道超声监测排卵当日的子宫内膜分型和厚度;化学免疫发光法检测内膜活检当天的雌二醇（Estradiol, E2）和孕酮（Progesterone, P）的浓度。探讨胞饮突的发育情况与E2、P和E2/P以及子宫内膜厚度及分型之间的关系。与正常育龄期妇女相比,总结PCOS患者子宫内膜容受性的形态学和超声学指标的变化。结果1病例组和对照组一般情况比较病例组和对照组妇女各15例,两组间年龄（29.07±3.65vs29.13±3.44）和BMI（体重指数,body mass index, BMI）（23.07±2.86vs25.74±4.30）的比较统计学上无显著性差异（P>0.05）;病例组LH/FSH（Luteinizing hormone/Follicle stimulating hormone） （1.41±0.81vs0.78±0.22）和T（Testrone）（2.37±1.31vs1.57±0.44）值的比较,统计学上有显著性差异（P<0.05）。2子宫内膜组织的光镜结果常规HE染色,光镜下观察:对照组腺体丰富粗大、弯曲,腺上皮成单层高柱状排列,腺腔变宽,胞质丰富,细胞核位于细胞基部,核卵圆形,出现核上空泡,核上区胞质染成粉红色。腺腔内充满了含有糖原的嗜酸性分泌物,呈均质状。间质疏松,血管丰富,细胞呈卵圆形或星形,核卵圆。对照组15例子宫内膜组织学分期均处于分泌中期。病例组较正常对照组相比,腺体小,腺腔狭窄,腺腔中无或少量均质状嗜酸性分泌物,个别腺腔中有炎性细胞分布,甚至有自溶倾向。间质致密。病例组处于分泌中期10例（占66.67%）,未能达到分泌中期共5例,包括早分泌期4例和增生期1例（占33.33%）,较对照组差异有显著性（P<0.05）。3子宫内膜组织扫描电子显微镜结果SEM下观察正常对照组大量微绒毛粗壮整齐,覆盖在分泌细胞表面。纤毛细胞直立,呈簇状,与微绒毛的分布比例约为1:201:30。微绒毛细胞和纤毛细胞排列整齐,胞饮突圆润饱满。SEM低倍镜下PCOS患者部分子宫内膜纤毛细胞和微绒毛细胞排列紊乱,失去正常比例,有的纤毛细胞纤毛缺如,或纤毛倒伏,短小杂乱,纠集纤细。高倍镜下微绒毛细胞微绒毛发育细小稀少,胞饮突无发育或低小,个别出现凋亡。正常对照组均检测到了胞饮突,10例处于发育完全成熟阶段,3例处于发育中阶段,2例处于衰退阶段。PCOS组大部分病例检测到了胞饮突,其中1例无胞饮突发育。以下是两组胞饮突的丰富率的比较。两组相比较,有显著性差异（P<0.01）。4排卵日子宫内膜厚度及分型测定的结果正常对照组排卵日的子宫内膜厚度为（10.57±2.19） mm,病例组为（10.53±2.01）mm,两组相比无统计学意义（P>0.05）;正常对照组排卵日的子宫内膜分型为A型10例,B型5例,C型0例;病例组为A型4例,B型7例,C型4例;两组相比有显著性差别,有统计学意义（P<0.05 ）。5植入窗期血清性激素测定的结果病例组植入窗期血清E2水平（215.81±91.28）pg/ml,明显高于对照组水平（148.53±52.99）pg/ml,有显著性差异（P<0.01）;而同期血清P水平明显低于对照组（14.00±3.87vs16.89±2.70） pg/ml,有显著性差异（P<0.01）;病例组血清E2/P比值明显高于对照组（13.01±4.84vs7.97±3.76）,有显著性差异（P <0.05）。小结1 PCOS患者胞饮突发育不良,丰富率降低,子宫内膜容受性下降。2 PCOS患者排卵日的子宫内膜厚度与对照组无统计学上的差异,但分型欠佳,是导致妊娠率低下原因之一。3 E2/P比值失调是导致胞饮突在PCOS患者子宫内膜表达下调的重要原因之一,从而影响胚胎着床。第二部分整合素β3和骨桥蛋白在多囊卵巢综合征患者植入窗期子宫内膜的表达与分析目的探讨整合素αvβ3和OPN在PCOS患者植入窗期子宫内膜的表达情况,及αvβ3和OPN表达的相关性。方法子宫内膜的获取同第一部分。应用免疫组织化学的方法检测整合素αvβ3和OPN在PCOS患者植入窗期子宫内膜的表达情况,并应用Motic Med 6。0医学图像分析系统进行数据分析。结果1整合素β3和骨桥蛋白在子宫内膜中的表达整合素αvβ3在子宫内膜腔上皮和腺上皮细胞的细胞膜和细胞质中,呈阳性表达,棕褐色,呈均质状。病例组整合素αvβ3在子宫内膜的表达显著低于正常对照组,有显著性差异（P<0.01）。OPN定位于子宫内膜腔上皮和腺上皮细胞的细胞膜和细胞质及部分间质细胞的细胞质中,呈阳性表达,棕褐色,呈均质状。病例组OPN在子宫内膜中的表达亦显著低于正常对照组,有显著性差异（P<0.01）。2相关性检验对照组整合素αvβ3与OPN呈正相关,P=0.0007,r=0.7746;病例组整合素αvβ3与OPN亦呈正相关,P=0.0333,r=0.5509。小结1整合素αvβ3在子宫内膜腔上皮和腺上皮细胞的细胞膜和细胞质中,呈阳性表达,棕褐色,呈均质状;OPN定位于子宫内膜腔上皮和腺上皮细胞的细胞膜和细胞质及部分间质细胞的细胞质中,呈阳性表达,棕褐色,呈均质状。2整合素αvβ3和OPN在PCOS患者子宫内膜中的表达均低于正常对照组,提示其子宫内膜容受性低下。3αvβ3和OPN在子宫内膜中的表达存在正相关性,OPN是评价子宫内膜容受性的标志分子之一。