论文摘要
目的：近年来，随着我国工农业、交通运输业的高速发展，创伤造成的下肢皮肤缺损的发病率逐年增高，其中以足背皮肤缺损最为常见。由于足背皮肤薄、缺乏肌肉组织覆盖的解剖特点，开放性损伤的同时常常伴有皮肤缺损或骨折术后钢板外露，如果早期不能有效的皮肤覆盖、消灭伤口，常常导致肌腱坏死、骨髓炎，甚至有截肢的危险。因此，选择创伤小、安全可靠、血供丰富的带蒂皮瓣修复足背皮肤缺损一直是创伤骨科研究的课题之一。20世纪60年代以来，显微外科技术的出现与飞速发展，使全身各部位的游离组织移植成为可能，而且也已成为广大整形外科、手外科和修复重建外科医师对组织修复的重要手段之一，但吻合血管的游离组织移植也有其自身的缺点和局限性，如设备要求高，技术复杂，需专门培训，手术时间长，病人花费大，血管吻合有一定的失败危险。交腿皮瓣，术后固定在强迫体位，病人难以接受，带血管蒂岛状及游离皮瓣修复有时需牺牲主要血管,手术难度较大,基层医院开展有一定的困难。近年来穿支皮瓣的研究为临床提供了可借鉴的方法和依据。本试验的目的在于通过人体解剖学研究，观察踝关节血管网与胫前动脉在小腿中下三分之一的肌间隙分支之间的交通吻合，证实胫前动脉肌皮穿支在穿出深筋膜后，与踝关节血管网间存在吻合。如果在踝关节平面以上6-12cm内，有恒定的肌皮穿支血管与踝关节血管网相交通，就可以提供足够大的逆行岛状筋膜蒂皮瓣来修复足背皮肤缺损。将此解剖学数据应用于临床，设计以胫前动脉穿支为蒂的逆行岛状筋膜蒂皮瓣，为临床提供理论依据，开辟新的术式和方法。本实验的意义在于丰富了胫前穿支皮瓣的解剖理论依据及应用范围，确定了踝关节以上6-12cm内的胫前动脉解剖分支，弥补了常规胫前动脉穿支皮瓣设计面积小，组织损失较大以及其它皮瓣无法完整修复创面的缺点。目前临床已应用6例修复足背大面积皮肤缺损，皮瓣无臃肿，无需II期行修薄术，伤口I期愈合。证实该皮瓣血供可靠，为临床提供了一种新的修复方法。方法：1解剖研究本组共16侧福尔马林固定的成人尸体小腿标本（男10侧，女6侧），新鲜成人尸体小腿标本4侧（男2侧，女2侧），经乳胶灌注后，沿胫骨旁开2cm纵向切开皮肤、皮下组织及深筋膜，分离切断胫前肌、踇长伸肌，仅留少量肌膜组织保护动脉主干及穿支避免损伤，将小腿前外侧皮肤自深筋膜深面翻开，观察胫前动脉的走行、穿支发出部位、数量、走行、分布及血管吻合情况。2临床资料本组共7例患者。其中男性5例，女性2例，年龄25-65岁，致伤原因：重物压砸伤3例，交通事故3例，机器碾挫伤1例。病程12-120天。患肢局部情况：单纯足背部大面积皮肤缺损2例，合并多发跖趾骨骨折并伸肌腱缺损4例，合并第5跖骨头骨折1例。彻底清创后创面情况：清创后6例均见足背伸肌腱外露，单纯大面积皮肤缺损2例，合并2、3趾伸肌腱缺损2例，合并第1-3跖骨骨折钢板内固定外露伴伸肌腱缺损2例，合并2-5跖骨骨折内固定针外露伴伸肌腱缺损1例。足背皮肤缺损面积：8cm×5cm至20cm×12cm。均不伴有踝关节部位骨折及胫后动脉损伤，小腿前外侧皮肤完整性存在。创面彻底清创后，按皮肤缺损形状及面积设计皮瓣，边缘扩大2cm，沿胫骨旁开2cm纵向切开皮肤、皮下组织、深筋膜，于深筋膜深层分离找到胫前动脉皮穿支，约在沿胫前动脉主干方向，踝上6cm至12cm处，分离至胫前肌与拇长伸肌、趾长神肌间隙时为避免损失穿支可连带切取部分肌膜以保护穿支。按设计皮瓣的形状解剖皮瓣周缘，注意保护胫骨皮支与踝前皮支，在皮瓣近端胫前动脉主干部，分离找出动脉主干并保护，完全游离皮瓣后，用动脉夹夹闭胫前动脉主干，观察皮瓣血运，待确认夹闭主干后皮瓣血运良好，切断胫前动脉主干并缝扎断端，皮瓣周缘及基底严密止血。切开踝前皮肤，蒂部通过明道将皮瓣转移至受区，亦可通过皮下隧道转移至受区，蒂部旋转点可依据皮肤缺损的位置及皮瓣的转移距离选择在踝关节、踝前内外动脉、跗内外动脉水平。为了避免蒂部卡压影响皮瓣血运，可切断部分胫前肌，皮瓣顺利转移后再修复胫前肌，供区游离植皮覆盖。为防止术后发生足下垂及二期行肌腱移植修复术，术中将肌腱断端行腱固定，踝关节应用外固定架固定于功能位。术后3个月至6个月行二期手术移植修复伸肌腱缺损。术后随访3个月至1年，观察皮瓣成活情况及皮瓣质地、有无磨损，从而判断该皮瓣的长期预后。结果：本组20侧尸体标本中，胫前动脉下段前肌间隔穿支出现率为80%，穿出位置位于踝关节平面以上（10.4±3.2）cm，解剖位置较恒定。7例临床病例中，术后6例皮瓣完全成活，伤口I期愈合，1例因胫前动脉下段前肌间隔穿支解剖变异，因其足背肌腱及腱周组织完好，肉芽组织新鲜，遂改行游离植皮术，术后创面I期愈合。2例皮瓣术后3-6个月行肌腱移植修复术，术后患肢功能恢复良好，无足下垂，皮瓣色泽与足部相近，随访3个月至1年，皮瓣无破损情况，质地良好，且皮瓣无臃肿，无需Ⅱ期行皮瓣修薄术，证实皮瓣血运良好。胫前动脉下段前肌间隔穿支解剖位置恒定，与胫后动脉及踝关节动脉网之间存在大量吻合支，逆行血流可以供应皮瓣血运。结论：1胫前动脉下段前肌间隔穿支于踝关节平面以上（10.4±3.2）cm处发出，出现率80%，沿踇长伸肌-趾长伸肌间隙穿出，至深筋膜分散成血管网，并与腓浅动脉、踝关节动脉网及胫后动脉前穿支存在丰富的吻合。2以胫前动脉远端主干为蒂，踝关节动脉网逆向血流的胫前动脉穿支逆行岛状皮瓣血供充足，为临床修复足背大面积皮肤缺损提供了一种新的修复方法。小腿前外侧皮肤与足背皮肤相近，质地良好，不需修薄。3对于足背动脉损伤的患者，胫前动脉血运已非足部主要血运来源，故牺牲胫前动脉主干的逆行岛状皮瓣对足部血运影响不大。
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标签：前足论文; 皮肤缺损论文; 胫前动脉皮瓣论文; 胫前动脉下段前肌间隔穿支论文; 显微外科论文;