王福明王玉
包头市土右旗萨拉旗和平社区中心(内蒙古包头014100)〖BT)〗
［中图分类号］R572［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2009)03-0063-02
胸部空洞性病变是一临床常见病征，胸部多种疾病可表现为影像学上的空洞或空腔病变；甚至由于胸膜、肋骨缘及其肺内线条影或其他组织结构的互相重叠，形成极似空洞的一局限性环形透亮区域即假性空洞。因而临床医生应掌握胸部空洞性疾病鉴别诊断的正确方法，其临床诊断思路通常分为3步。
1首先明确真性或假性空洞
胸部空洞、空腔性疾病包括肺空洞、肺空腔及肺外空腔性病变。
1.1肺空洞：是肺内病变组织发生坏死，坏死组织经引流支气管排出形成。X线表现为大小和形态不同的透明区。常见感染性空洞如结核性空洞、肺脓肿；肿瘤性空洞如肺肿瘤；肺梗死、结缔组织病等。
1.2肺空腔：是肺内腔隙的病理性扩大，包括肺囊肿性空腔如先天性支气管肺囊肿，获得性肺囊肿多继发于肺部感染如寄生虫性囊肿等；气肿性肺大疱常见于支气管不全梗阻或肺组织营养、发育不良及病变的破坏，引起组织和肺泡隔破坏所致，如肺大疱、囊性支气管扩张等。肺外空腔常见于手术、创伤、瘘或自发因素致气体通于胸膜、纵隔、心包造成气胸、纵隔积气、心包积气等。
1.3胸部假性空洞：常见于部分肿块、结核、转移癌等坏死病灶发生组织化学改变使组织密度减低；第一肋软骨周边钙化；肋骨的骨性联合和分叉；上叶血管阴影；肺部不规则纤维条索阴影的相互重叠；胸膜肥厚、粘连或与肋骨构成的假透亮区；密度不均匀的斑片状阴影等，类似空洞现象而非真正的空洞、空腔病变。
真性空洞与假性空洞的鉴别要点：除比较二者的病因表现特点外，应重点注意其影像学特征；一般在变动体位或多种体位X线影像学下或CT下，可以清晰地显示真性或假性空洞、空腔病变。
2明确病变为肺空洞、肺空腔或肺外空腔：
肺空洞、肺空腔和肺外空腔的鉴别主要取决于胸部X线或CT检查。不同性质的疾病所致空洞、空腔的病理解剖学改变不同，因而不同疾病的肺空洞形态学及影像学特点在疾病鉴别诊断中至关重要。
依据空洞壁特点通常分为虫蚀样空洞（无壁空洞）、肺空腔和肺外空腔等。
2.1虫蚀样空洞，又称无壁空洞，它是大片坏死组织内的空洞，小而形态不一。X线表现为肺野内多发小透明区，轮廓不规则；见于肺梗死、肺癌、结缔组织病等。
薄壁空洞壁厚在3mm以下，由薄层纤维组织及肉芽组织形成。X线表现为边界清晰，内壁光滑的透明区，洞内无液平者多为结核空洞；内壁不光滑有液平者多为慢性肺脓肿。
厚壁空洞壁厚超过3mm，X线表现为不规则空洞，内壁凹凸不平者多为癌性空洞；厚壁有液平者多见于急性肺脓肿。
临床上除注意洞壁特点外，还应注意空洞的部位、数量、大小、边缘、空洞内容的形态、空洞内液平面、空洞内壁结节物、空洞周围的卫星灶、肿大淋巴结、胸膜病变及空洞的动态变化等，这对于肺空洞、空腔疾病的鉴别诊断，均有重要意义。如典型癌性空洞多在3cm以上，厚壁、边缘分叶状、毛糙、内壁凹凸不平，洞内游离体不规则、少有液平，肺野可见转移病灶、同侧肺门纵隔淋巴结肿大及胸膜转移的胸水征象等，癌性空洞或转移性空洞逐渐增大，当并发其他病征时，如肺部感染、大量胸腔积液，将会掩盖癌征象，形成复杂多样的影像学表现，这是临床诊断中尤为重要的问题，需根据临床资料，综合分析判断。
2.2肺空腔X线表现与薄壁空洞相似，腔壁较空洞壁薄，一般腔内无液平，周围无实变，常见肺囊肿、肺大疱等。
2.3肺外空腔X线表现为含气透亮区，壁薄、光滑，但形态呈宽带状或长弧状，多有一个壁与肺外结构相邻，常见于气胸、纵隔或心包积气等。如局限性气胸是由于胸膜内病变，故紧贴胸壁，无解剖学定位，当气胸达到一定范围及张力时可挤压肺组织，使肺纹理聚集。而肺空洞具有解剖学定位特点，没有肺纹理聚集现象。
3明确引起肺空洞、肺空腔或肺外空腔的病因诊断：
明确肺空洞、肺空腔或肺外空腔的病因诊断即胸部空洞、空腔性疾病的鉴别诊断，其鉴别诊断思维方法及诊断程序为：综合分析详细病史，系统体格检查、相关实验室检查的结果，提出初步诊断，而后在疾病治疗过程中验证或修正诊断。
正确的诊断取决于对疾病完整的认识及科学的诊断思维方法。因而，临床医生必须掌握胸部空洞、空腔性疾病的临床表现特点、影响因素及疾病间的鉴别要点。结合临床实践，重点讨论以下几种胸部空洞性疾病。
3.1肺结核：好发于青壮年，常有低热、乏力、盗汗、贫血等结核中毒症状，血沉增快，PPD试验阳性，痰液中可查到抗酸杆菌。胸部影像学检查：病灶好发于上肺野，可为薄壁、厚壁或硬壁空洞，可见洞壁钙化，洞周围多有斑片、条索状阴影，少有液平，空洞变化慢，可长达数月或数年，相邻胸膜常见增厚及粘连。
3.2癌性空洞：多发于中年以上的男性，有长期吸烟史，早期表现为慢性咳嗽，尤其是刺激性呛咳、痰中带血、胸痛等，痰检可见癌细胞，纤维支气管镜检查可见新生物，细胞学或病理学检查可见癌细胞。胸部影像学检查：病灶可发生于任何肺叶；多为大空洞或偏心空洞，洞壁厚薄不均匀，呈波浪状或分叶形，内壁不规则或呈结节状突起，洞周边可见切迹、毛刺；空洞变化在1～2个月内进行性增大，邻近胸膜多见胸膜皱缩征，晚期可见肺门淋巴结肿大、胸腔积液及肺野播散病灶。
3.3肺脓肿：起病急，多有寒战、高热，咳嗽、大量脓痰等，短时间内可出现胸痛、呼吸困难、发绀等。周围血白细胞及中性粒细胞明显增高。胸部影像学检查：病灶好发于双肺中下部，初形成的空洞内壁不规则。急性期空洞壁厚、有液平，洞周有斑片炎症阴影，积极治疗多3～4周后闭合。慢性期空洞壁薄，壁内缘规则，常有大量液平，洞周斑片炎症阴影吸收，可有纤维条索增生，空洞可持续数月。无支气管播散病灶。金黄色葡萄球菌肺炎由于肺组织多发性坏死、液化，形成小空洞、空腔，影像学可出现多发蜂窝状影、空洞、肺气囊影等，CT可见多个薄壁圆形气囊及大小不一的厚壁空洞。
3.4肺真菌病：肺真菌病中的曲菌病、隐球菌病和球孢子菌病均可产生空洞，常见于高龄、糖尿病、肿瘤、慢性消耗性疾病等免疫功能低下者；长期使用广谱抗生素、大量激素者。临床多表现为长期不规则发热、咳嗽、丝状黏痰及原发病症状。痰液真菌涂片及培养阳性。胸部影像学检查可见融合的小结节病灶，肿块边缘可见“环”征或“晕圆”征。空洞内壁光滑，壁厚薄不一，厚壁者洞壁不规则，边缘模糊不清。曲菌丝和纤维、黏液混合成团块形成特征性曲菌球，曲菌球大小不等，密度均匀，边缘锐利完整，在空洞中呈游离状态，菌球与空洞壁之间形成新月征。
3.5肺梗死：患者多有下肢静脉曲张、血栓性静脉炎、慢性心肺疾病、长期卧床、外伤、手术及肿瘤等病史，临床突发不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、休克等。胸部影像学检查：病灶好发于肺下叶，可见单个或多个楔形、圆形致密影，内见空洞及液平，同时可见心影增大和胸腔积液。
3.6类风湿性关节炎、结节性多动脉炎等结缔组织疾病：病程长久，表现为长期低热、关节、皮肤、肾脏、肺等多脏器损害表现。胸部影像学检查可见空洞、肺间质改变。
3.7韦格纳肉芽肿：为全身性疾病，多有发热、咽痛、咳嗽等鼻咽部、鼻部及肺部症状。胸部影像学检查可见两中下肺球形阴影，空洞壁不规则，可见液平，激素治疗显效。
3.8肺囊肿：患者发病多在30岁前，病程长，常有反复发热、咳嗽、咳痰等感染史。胸部影像学检查可见囊壁菲薄光滑，呈圆或椭圆形，内有液平，洞周肺野清晰。病灶可长时间无变化。
3.9先天性支气管囊性变：是由于晚期支气管肺组织局限性发育异常而形成的含液囊肿、含气囊肿或液气囊肿，影像学呈大而薄壁的透亮区。获得性囊性支气管扩张多有慢性阻塞性肺疾病，常有咳嗽、大量脓痰及反复咯血史，X线示多囊状透亮区。
3.10肺大疱：多发生于支气管阻塞性疾病如慢性阻塞性肺疾病或肺弹力组织先天性发育不良者。胸部影像学检查，病灶多发生在胸膜下部，多为大小不等形态规则的圆形、椭圆形薄壁透亮区，周围肺野常有纤维病变、肺气肿。
3.11包裹性气胸：常发生于脏胸膜结核、慢性阻塞性肺疾病、胸膜疾病、胸部外伤、手术或自发因素等，常在剧烈咳嗽后突发胸痛、呼吸困难、咯血等。胸部影像学检查可见肺外缘呈新月状、圆形、条形等无肺纹理的低密度气带。
3.12纵隔积气：见于胸部外伤、手术或自发因素等病因所致的纵隔气肿，临床可在头、颈部触到皮下气肿。X线示纵隔胸膜被气体推移，纵隔两侧可见线条状阴影，CT表现为纵隔两旁或纵隔前低密度气影。
3.13心包积气：是因感染、手术、穿刺及外伤等原因使气体进入心包，CT扫描可见心包内低密度区。
总之，造成胸部空洞的疾病种类繁多，临床医师应依据常见病、单种病、器质性疾病及患者整体等临床诊断思维的基本原则，透过现象看本质，分清主次问题，全面系统地观察、分析，注意影响因素，警惕非典型、罕见病及疑难病例的漏、误诊。