周华江（黑龙江省农垦北安分局逊克农场第四管区卫生所154006）
【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)14-0189-02
【摘要】医院获得性肺炎或医院内肺炎是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎是患者经气管插管或切开48～72小时后发生的肺炎，是常见的HAP。诊断HAP要排除在潜伏期的其他肺部感染性疾病。
【关键词】临床呼吸
1临床资料
1.1一般资料：根据我国近年中华医学会医院获得性肺炎诊断和治疗指南为诊断标准，105例患者均确诊为HAP，其中男性患者65例，女性患者40例，年龄6岁～87岁，平均年龄45.3岁，死亡25例。
1.2HAP的流行病学：HAP发生率报道不一。据美国疾病控制中心(CDC)调查，HAP约占出院患者的0.6%。在全部院内感染的病例中，HAP约占18%，处于第二位。HAP的发生率大约是每1000次住院发生5～l0例，而在机械通气的患者中发病率增加6～20倍，也就是说在所有气管插管的患者中有9%～27%的患者发生VAP，重症监护病房(ICU)内几乎90%的HAP发生于机械通气时。HAP约占所有ICU内医院获得性感染的总数的25%，几乎占使用抗菌药物治疗患者总数的50%以上。发生HAP后平均每例患者住院时间延长7～9天，医疗费用增加5万美元。国内初步资料显示，为HAP所花费抗菌药物的费用每例近1万元。
1.3HAP的病原学：根据患者所在的国家、地区甚至医院的不同；患者的病情轻重、住院时间的长短、是否存在基础疾病等情况，HAP的病原学会有所不同。早发的(入院时间小于5天)且没有危险因素的患者发生HAP时，其病原体可能与CAP类似，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌等；随着住院时间的延长，如果发生晚发的HAP，革兰阴性杆菌就成为主要的病原体，如铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌等。这与微量吸入上呼吸道分泌物，使得移生在此的菌落进入下呼吸道有关。
临床上可以通过患者的临床表现、基础疾病和住院时间来进行如下判断：肺炎是轻至中度或重度；特异性的宿主或治疗的危险因素以及特异性致病菌；入院早期(入院时间<5天)或晚期(≥5天)出现的肺炎。
1.4HAP的危险因素及发病机制：临床实践证明，许多危险因素与HAP相关。通常，这些危险因素可分成以下几种类型：①患者自身因素，例如年龄、基础疾病(肺部疾病和营养状态等)、意识障碍；②医疗因素，如腹部、胸部手术，抗菌药物的应用，免疫抑制剂的使用和入住ICU等；③呼吸治疗器械的应用，尤其是气管插管进行机械通气；④输血。呼吸系统感染的发生有赖于相当数量的、具有致病力的病原体进入下呼吸道并破坏宿主防御机制。
1.5HAP的诊断
1.5.1HAP的临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或)湿性啰音。WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
1.5.2HAP的病原学诊断方法：HAP病原学的诊断往往需要获得下呼吸道分泌物，从血培养或胸液培养中得到病原学的机会非常低。即使血培养阳性，致病菌也往往来自肺外的感染，而不是来自HAP。HAP的病原学诊断常常是通过痰或气道分泌物的半定量培养获得的。痰涂片革兰染色直接镜检，通过仔细检查多形核白细胞及细菌形态，并与细菌培养结果比较，可以提高HAP诊断的准确性。下呼吸道分泌物的定量培养的目的是为了鉴别定植和感染，因此可减少抗菌药物的过量使用，特别是那些低度怀疑HAP的患者。
2讨论
2.1正常痊愈：这是指临床或微生物学方面的痊愈。临床评判指标有发热、脓痰、白细胞、胸片和衰竭器官功能的痊愈。
假使治疗完全正确，这些指标也不会在治疗后2～3天内改善，所以除非病情恶化或有细菌学结果的提示，否则此间不宜换药。连续的呼吸道分泌物培养可以提示：细菌消灭，新致病菌感染，再感染或持续存在情况。胸片的改变往往落后于临床表现约1～2周(特别是老年人，有肺部其他病变者)，所以其临床判断价值有限。除非出现影像学上的急速恶化。
2.2治疗无反应：初始抗菌药物治疗无效可能有3种原因：①诊断错误：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。有很多其他原因临床上被误认为HAP，例如肺栓塞、肺不张、肺泡出血、ARDS、肺肿瘤；②宿主原因：宿主免疫防御机制损害，如高龄、机械通气时间长、呼吸衰竭、潜在致死性疾病、双侧肺浸润、抗菌药物治疗史、因药物不良反应，用药受限等；③细菌因素：初始治疗未覆盖某些耐药菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌属，或者其他少见病原体，如结核分枝杆菌、真菌、呼吸道病毒等。呼吸道药物浓度不足(药物或解剖因素)、感染的肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存在、二重感染等。另外，在治疗过程中，可能出现导致发热的并发症，如鼻窦炎、静脉导管相关感染、伪膜性肠炎、泌尿系感染等。
参考文献
[1]崔德健.医院内获得性肺炎及其防治［J］.中华内科杂志,2004.