1，南京大学医学院附属口腔医院江苏南京210008
2，南京市口腔医院江苏南京210008
【中图分类号】Ｒ４４５【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１６）０４
【摘要】总结1例双磷酸盐相关性颌骨坏死患者的护理。护理要点包括：督促患者至相关科室更换双磷酸盐类药物；严密观察；加强口腔护理；加强心理疏导。经实施上述措施，患者均病情好转出院。
【关键词】双磷酸盐，颌骨坏死，护理
双磷酸盐类（bisphosphonate,BPs）药物是上世纪80年代开发出的一类新型骨吸收抑制剂。双磷酸盐相关性颌骨坏死(bisphosphonaterelatedosteonecrosisofthejaws,BRONJ)是长期大量应用（尤其是静脉注射）双磷酸盐治疗过程中出现的严重副反应。目前临床上双磷酸盐相关性颌骨坏死病例越来越多，我院近三年来，收入二磷酸盐相关性骨坏死住院患者二十余名。经过积极救治及科学有效的护理，患者均病情好转出院。现将护理体会总结如下。
l典型病例报告
患者，女，61岁。因“左下后牙拔除后不适9月，左下唇麻木3月”入院。患者9月前因牙松动，在门诊拔除左下颌7、8，拔除后创面一直不适，多次就诊予消炎治疗稍有好转。3月前发现左下唇麻木不适。一周前觉左下唇麻木不适加重，伴轻微张口受限，遂就诊。门诊以骨髓炎收入院治疗。入院后追问病史，患者因“右膝关节退行性变”有长期服用阿仑磷酸钠片史。行颌骨CT超薄层扫描+三维重建示：1、左下颌骨中央性颌骨骨髓炎伴死骨形成可能大；2、左下颌7区拔牙术后改变。结合患者长期服用阿仑磷酸钠片史，诊断为：双磷酸盐相关性下颌骨坏死。
入我院后，嘱患者至相关科室调整药物，停用阿仑磷酸钠片。完善相关术前检查，排除手术禁忌后全麻下行左下颌骨病变刮治术，刮除死骨。刮除病变组织送病理检验，报告示：（左下颌骨病变组织）送检骨组织内见多量肉芽组织增生及炎症细胞浸润，局灶呈骨化性纤维病变样改变，结合临床符合骨髓炎。患者于术后7天病情好转出院。
2护理体会
2.1督促患者至相关科室更换双磷酸盐类药物：双磷酸盐相关性颌骨坏死是长期大量应用（尤其是静脉注射）双磷酸盐治疗过程中出现的严重副反应。只要还在应用双磷酸盐，就会继续引起颌骨坏死。所以督促患者至相关科室更换双磷酸盐类药物是治疗的基本。如果患者没有及时更换药物，即使经过手术等治疗，颌骨坏死还会复发甚至加重。
2.2严密观察，及时记录：在护理二磷酸盐性骨坏死患者的过程中，应严密观察及时记录。将患者口腔内外的感染创面观察作为一项重要内容。主要应当注意观察病灶周围有无水肿、糜烂，充血，并记录分泌物量的多少和颜色等。因为根据上述情况记录可以确定护理问题与护理计划，如有病情变化应随时修改医疗及护理的措施。
2.3加强口腔护理：二磷酸盐性骨坏死根本上是骨髓的炎症。围手术期口腔护理可以为手术等治疗或手术之后的创面愈合提供一个良好的条件。常保持口腔清洁是关键，选用软毛刷，鼓励患者每早晚各1次刷牙，鼓励患者每餐饭后多漱口，以保持口腔清洁。使用的物品要常规清洁消毒。行口腔护理者操作前后要按照规范的七步洗手法洗手。用的棉球要严格灭菌。由于疾病折磨，创面疼痛及反复流脓等原因，二磷酸盐性骨坏死患者心理压力普遍较大。操作中应注意保护患者的自尊及隐私，做好心理护理。局部可用棉球醮取3％双氧水轻轻擦拭，尽可能清除粘膜上的附着物。如有疼痛，可采用碘仿纱条沾少许樟脑酚、丁香油溶剂安抚止痛，护理结束后可用含薄荷的漱口水清洁口腔，保持口腔清新气味。
2.4加强心理疏导：双磷酸盐相关性颌骨坏死患者对双磷酸盐相关性颌骨坏死的心理疏导十分重要。原因有以下几点：1)使用双磷酸盐类药物的患者一般都伴有骨质疏松症、骨髓瘤、恶性肿瘤溶骨性骨转移等慢性病，本身就有较大的心理负担。2)双磷酸盐类药物目前在临床上的使用率越来越高，很多患者对使用双磷酸盐类药物导致的后果事先并不知情。一旦出现颌骨坏死，心理上无法接受。3）双磷酸盐相关性颌骨坏死的诱发原因常常为拔牙等医学治疗，由于各种原因临床医师并不了解患者正在服用双磷酸盐类药物。患者往往认为是医疗引起的，本事就容易引发医疗纠纷。4）目前关于该疾病的病理机制研究仍较匮乏，尚未有效的治疗方法。较好的心理疏导，可以让患者更好的配合，也有利于患者的康复。避免患者及家属产生恐惧和紧张的心理，帮助病人顺利完成治疗任务。可以经常询问病人有何不适感，及时给予相应的处理和解决，给病人一种亲切温暖的感觉，增加战胜疾病的信心，保持轻松平和的心境坚持治疗。同时给患者放一些轻松愉快的音乐，以分散患者的注意力，缓解病人紧张情绪，并通过电视监测，密切观察患者的动作、表情。更有利患者的早日康复。
3小结
双磷酸盐类药物于上世纪八十年代开始应用临床，在体内、外均有抑制骨吸收作用，广泛应用于预防和治疗由破骨细胞活性增强所致的骨质降解，如骨质疏松症、骨髓瘤、肿瘤源性高钙血症、恶性肿瘤溶骨性骨转移及Paget’s病等。因为疗效显著，目前作为一线用药广泛用于治疗由于破骨细胞活性增强所致的骨质降解。然而随着这类药物的广泛应用，相应的药物不良反应事件相继出现。其中与口腔科最为密切的为双磷酸盐类药物可能会使颌骨坏死。自2001年首例相关性颌骨坏死报道以来，全世界已报道了数千病例，并把这种现象称为双磷酸盐相关性颌骨坏死。目前，颌骨坏死已经成为双磷酸盐类药物的主要并发症之一，备受广大医务工作者及科研工作者的关注。
目前，为双磷酸盐相关性颌骨坏死的发病机制尚不明确。也缺乏理想的治疗方法。现阶段主要的方法为保守的刮除死骨、冲洗创面，高压氧等。这些疗效并不确切，有相当大比例的患者病情迁延不愈。因此，做好此类患者的护理及心理疏导非常重要，不仅能提高治疗效果，缩短病程，积极为手术治疗提供便利。还能使病人感到心理与生理舒适，增进食欲，改善营养摄入不足，预防和减少感染的可能性，提高生存质量。所以在临床工作中，要认真了解双磷酸盐相关性颌骨坏死的病因及特点，做好患者的临床护理及心理疏导，以利患者的早期康复。
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